余新忠

南开大学中国社会史研究中心暨历史学院

华中师范大学学报(人文社会科学版)；2008年 02期

【摘要】从传统到近代,中国社会应对疫病的重点基本上经历了从避疫、治疗到防疫的转变,即在认识上,由消极内敛的个人行为转变成了积极主动的国家行政介入的公共行为。近代的防疫除了更强调预防以外,也确立了清洁、检疫、隔离和消毒等为主要内容的基本模式,同时还将种痘等免疫行为纳入到防疫的范畴之中。在这一转变中,传统的一些有关防疫的认识并未与近代防疫观念直接相抵触,而且有些还对近代防疫观念的形成起到了积极的铺垫作用。晚清的社会精英们对西方防疫举措的认识不尽相同,而且对其中不同行为的态度也有明显的差异,但到了清末,这些举措基本均作为科学、文明和进步的象征成为了主流的近代防疫的基本内容。他们在接受这些观念时,往往是将西方的制度当作了救治中国社会和种族贫病的灵丹妙药,而很少去考虑其实际的必要性和适用性。

【关键词】晚清; 避疫; 防疫; 卫生行政;

    现代以流行病监控、卫生监督、检疫和隔离等为主的卫生防疫举措，是一种由政府介入的公共行为，具有显著的积极主动的姿态。与现代防疫相比，传统时期对疫病的应对，则明显消极得多，基本属于一种以避为主的个人行为。这一观念演变，乃是近代以降在西方行为与观念的冲击下逐渐形成的。对于因应疫病观念的近代转变，现有的研究还缺乏专门系统的探讨，不过也不无可资利用的相关成果。医史学界从上个世纪30年代开始，就时有成果问世，其研究几乎都是在现代卫生防疫的理论框架下展开的，即从现代卫生防疫认识出发，去搜罗古代文献中关乎卫生防疫的论述，并以此来展现中国古代或中医在卫生防疫方面的贡献①。笔者曾探讨过清人对瘟疫的认识以及清代江南的避疫、隔离和检疫行为②，但对晚清卫生防疫观念的变动论述甚略，更未能对因应疫病观念的近代演变予以审视。路彩霞最新的博士论文列有专章《致疫防疫理念的碰撞与调合》讨论清末十年人们在防疫观念上的冲突和变动，不过文章主要只是呈现了清末有关致疫防疫的一些新认识，而未能让人比较清楚地看到因应疫病观念近代演变的具体内涵和内在逻辑③。另外，梁其姿梳理了元以降有关“杂气”、“疫气”认识的变动，认为其中“污秽的成分的看法无疑在明末清初之际有强化的趋势”，并探讨由此形成的预防疫病的认识是如何汇入近代卫生防疫观念的④。

本文拟在已有研究的基础上，在中国近世社会自身变迁的脉络中，对清人因应疫病观念及其近代演变做一探讨，希望能比较系统而全面地来呈现这一演变历程的复杂性及其内在理路，并进而对防疫观念的近代性和近代转型过程做出省思。

一、避疫与治疫：前近代因应疫病的观念

    按照今天的认识，防疫的要点不外乎消除传染源、切断传播途径和保护易感人群等几个方面，医史学界的研究，可以说基本是在这一认识体系中来梳理传统时期的因应瘟疫的观念和行为的。根据这些研究，大凡从注意个人和环境卫生、饮食卫生，到药物预防，再到隔离、检疫和免疫，古代中国基本都不无相关的史迹⑤。不过，这些从浩繁的古代文献中“精选”出来的史迹，几乎均是在脱离了具体的语境和当时的历史情境的情况下加以使用的，显然，由此“集萃”而成的历史论述，并不能表明古人已经形成了今日的防疫观念。个别的行为与当时整体的观念无疑有很大的距离，要真正厘清传统时期因应疫病的观念，首先必须将个别的史迹置于具体的历史语境和情境中来加以认识，同时也有必要将其与当时对瘟疫的认识联系在一起进行考察。

    自张仲景的《伤寒杂病论》问世以后，中国医学关于内科疾病基本将其分成因感受外邪引起的伤寒和由自身病变导致的杂病两大类，疫病无疑属于前者。对于引发伤寒的外邪，古人有不同的说法，比如“六气”、“时气”、“四时不正之气”、“异气”、“杂气”、“戾气”等等，而且也一直处于发展变化之中，但总体上基本都是在“气”这一认识框架下展开的，大体而言，较早时期，关注点较多地集中在反常的自然之气，如“六气”、“四时不正之气”等，而宋元以降，开始越来越重视“气”中的杂质与污秽的因素，特别是随着吴有性的《瘟疫论》的出版和清代温病学派的形成，到清前期，医界逐渐形成了有关疫病成因的较为系统的认识，即认为，戾气即疫气是由暑湿燥火等四时不正之气混入病气、尸气以及其他秽浊之气而形成的，并进一步密切了疫气与“毒”之间的关系，特别在乾隆晚期以后的医籍中，往往将疫气与毒气相连，认为“是毒气与瘟疫相为终始者也”⑥。与此同时，有关瘟疫的传染，理论上基本秉承疫气相染的认识，即认为瘟疫的传染通过“气”来传播，不过对接触传播、食物传播、水传播、虫媒传播等传播方式也产生了一些直观或隐约的认知，但总体上并没有突破疫气传染的认识框架⑦。

    关于疫病的预防，《黄帝内经·素问·遗篇》中就有一段影响深远的论述：

黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，难施救疗，如何可得不相移易者?歧伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往。

    可以说，这一论述基本奠定了后世因应疫病的两大基本原则，即养内避外，一方面增强体质，巩固正气，使外邪无法侵入，另一方面避开疫气，不受其毒。这一论述对后世影响甚深，后世在谈论疾病的预防时，往往首先强调固本，主张宁静淡泊、节劳寡欲。比如明代著名医家张介宾在《景岳全书》卷十三《瘟疫》论及“避疫法”首先就说：

瘟疫乃天地之邪气，若人身正气内固，则邪不可干，自不相染。故避之之法，惟在节欲、节劳，或于房室劳倦之后，尤不可近仍，勿忍饥以受其气，皆要法也。

    这一着眼于个人身体强健的防疫观念，虽在古人预防疫病的思想中占有重要的地位，但其显然属于功在平时的举措，很难在直接面对疫病时发挥实际的指导作用，因此实际上更为关键的还是如何避疫却邪。由于传统时期，人们对于疫，基本都是从“气”的角度来认识的，故避疫主要就是如何防止被疫气或邪气感触。对此，《内经》中只有原则性的意见，而无具体的方法。后世随着实践经验不断积累和医学的发展，相关的论述也不断增长，除了出于人之本性的外出躲避之外⑧，到明清时期，逐渐形成了一系列的躲避和消除疫邪的论述。

    首先，古人很早就有登高避疫或避疫山中的习俗⑨，显然包含着通过寻求清新空气的环境以避疫的意味，到明清时期，随着对疫气中污秽因素的日渐重视，对此的论述亦也更见明确。明末的谢肇涮一反传统主张紧闭门窗以免中风寒的认识，批评闽俗不注意病人房中的通风．他说：

闽俗最可恨者，瘟疫之疾一起，即请邪神，香火奉事于庭，惴惴然朝夕拜礼许赛不已。一切医药，伏之罔闻。不知此病原郁热所致，投以同圣散，开辟门户。使阳气发泄，自不传染。而谨闭中门，香烟灯烛，煮蒿蓬勃，病者十人九死⑩。

其认为空气秽浊，不注意通风，会加重疫病的传染和病人病情。清代医家进一步认为，人气也是致疫之源，因为人气最热，人烟稠密之区，往往秽浊蒸郁，酿而成疫⑾。正是基于这一认识，嘉道时人王升指出：

宣气之法，不但用药为然，如衣被宜洁净，饮食宜淡泊，卧房宜宽绰，窗户宜开爽，侍人勿杂，灯火少燃，清风徐来，疫气自然消散，凡是则热气、浊气益为疫气树帜矣。病家医家，皆宜识此。⑿

    差不多同时代的常熟文人郑光祖亦说：“历观时疫之兴，必甚于俦人广众往来之地，罕至人家深庭内院，故养静者不及也。”⒀由此可见，古代特别是到明清时期，人们认为预防疫病首先应尽可能身处空气清新的环境之中，以免秽浊之气的熏染。

    其次，面对瘟疫，应尽力避免触疫气之锋芒。日常生活中，疫气常在，自然不可能人人都避处清新之环境，身处可能存在疫气的环境中，时人认为应尽可能地避免直接感触疫气。清初的一部有关养生的书指出：“时疫流行，……彼此传染，皆气感召，原其始，莫不因风而来，《内经》所谓‘风’者善行而数变，居常出入，少觉有风，即以衣袖掩口鼻，亦堪避疫。”⒁嘉道时期的著名医家陈道耕在论及避疫法则言：“凡人疫家视病，宜饱不宜饥，宜暂不宜久，宜日午不宜早晚，宜远坐不宜近对。即诊脉看喉，亦不宜与病者正对，宜存气少言，……”⒂晚清从传统之法来谈论防疫的医生陈虬，在回答“探病人有何防避之法”这一问题时，除了主张要注意“提起元神”，也要求“须谨避风口，视今日是何风?如属东南风，则直向西北方侧坐，切不可使病人之气，顺风吹入吾口，又须闭口不言”⒃。

    再次，传统时期，人们还主张用比单纯避更为积极的方法来预防瘟疫，这主要是使用具有一定消毒除湿功能的香燥之剂，比如明代名医张介宾在《景岳全书》卷十三《瘟疫》论述避疫法时，附有一方：“治天行时气、宅舍怪异，用降真香烧焚，大解邪秽，小儿带之，能解诸邪，最验。”清初的名医赵学敏指出：“辟疫，凡人温疫之家，一麻油涂鼻孔中，然后如病家则不相传染。”⒄清代一份有关赈济灾民的告示也要求在灾民聚集的“庙内多燕苍术防疫气也”⒅。这类药物很多，不过大体上以苍术、白芷、大黄、雄黄、降真香、芸香、柴胡之类香燥之品为主，使用的以熏蒸、佩挂、涂抹和内服等方法为主⒆。时人不仅以此来避瘟，同时随着对疫气中秽恶因素的重视，到清代开始有人将这些药物作为除秽的手段，如清代温病学家刘奎论述瘟疫时，列有“除秽”一节。称：

凡凶年饥岁，僵尸遍野，臭气腾空，人受其熏触，已莫能堪，又兼之扶持病疾，殓埋道瑾，则其气之秽，又洋洋而莫可御矣。夫人而日与此二气相习，又焉得不病者乎!使不思所以除之，纵服药亦不灵，即灵矣，幸愈此一二人，而秽气之弥沦布濩者，且方兴而未有艾也，可不大畏乎!兹定数方，开列于左，倘瘟疫之乡，果能焚烧佩带，则不觉，秽气之潜消，而沉疴之顿起矣。⒇

    很明显，刘奎认为秽恶之气能致疫，要预防疫病，应该除秽，即焚烧、佩带、服用辟瘟药材，而不能仅仅依靠医药治疗，使用辟瘟丹之类的药来防避疫气，是明清时期普遍的观念，只是以往的多数著作没有直接将其视为除秽的手段而已。就此，我们可以看到，以药物来预防，虽然是比单纯的避较为积极的预防举措，不过与今日通过清洁整治环境以卫生的行为相比，依然是立足个人、内敛而消极的。

    当然，当时也不是完全没有以清洁个人和环境卫生以预防疫病的行为和认识，既然“秽气熏蒸”会导致疾疫传染，那么涤秽、清洁以免感触秽气，对避免疫病自然就是必要的了。不过，这基本都是针对个人或特定人群(饥民、流民、囚犯)的特定行为，而非专门性的防疫举措，这类史迹也是相当个别的，绝非当时人们思考预防疫病的主要内容和方向[21]。

    最后，在古代特别是明清的文献中，还可以发现一些今日看来更为积极的预防疫病的主张和行为。比如避免接触病人和病家的物品和消灭虫媒，单独安置病人乃至检疫以及种痘等等[22]。然而，这些行为或主张似乎不是当时主流的防疫观念，有的当时甚至未从防疫这一角度来加以认识。如关于前者，到清代，疫气致疫仍是当时的基本认识，而对水、食物、接触和虫媒等传播方式，仅有直观或隐约的感知，既无系统而理论化的阐释，也未对正统的瘟疫理论形成冲击[23]。而单独安置病人，大多数情况可以说是为了便于病人的治疗和照顾，而且本来不多的史料中也较少直接提及是为了防止传染。像清初的检查痘疫与隔离，也是满族人出于对天花的恐惧而实施的一种暂时性的“野蛮”行为，并未成为一种经常性的制度，更未见有相关的理论阐发。种痘自然算得上非常积极的防疫举措，但在当时的观念中，痘乃“胎毒”，“藏于脏腑骨脉，而发天时”，即由时气感召而出[24]。与一般的瘟疫不同，时人亦并未将其归入瘟疫或温病之列[25]。种痘是从以毒攻毒认识出发，以痘苗将体内的毒气激发出来。所以种痘在今天看来是非常积极的防疫行为，但在当时，却与防疫观念没有多大的关联。

    由此可见，近代以前，国人预防瘟疫的行为涉及方方面面，但就观念来说，基本就是养内避外，除了认为巩固元气外，基本就是以避为主，大体上都是相对消极、内向的个人行为，并未成为官府介入的公共行政事务。而且，由于当时对瘟疫的认识基本都是建立在“气”的基础之上的，而疫气弥漫空中，往往给人无从防避的感觉。所以，时人往往将染疫视为命数，认为，“疫之来也，无从而避也；避疫之说，不过尽人事以听天尔”[26]。正因为如此，对瘟疫的预防并未成为古人重点思考和努力的方向，针对瘟疫，无论是官府还是地方社会力量，普遍采取的行为不外乎延医设局、施医送药、刊刻医书以及建醮祈禳等[27]。而众多医书的关注点基本以药物医疗为主，较少论及预防，即便是不够积极的预防。对此，清人尤乘《寿世青编》卷上就有批评：

《大藏经》曰：“救灾解难，不如防之为易，疗疾治病，不如避之为吉。”今人见左，不务防之而务救之，不务避之而务药之。……若病积于中，倾溃莫遏，萧墙祸起，恐非金石草木可攻。

近人的研究亦曾指出，虽然上古医学确认了预防的重要性，但“后世医学，重在治疗，偏差渐大”[28]。