二、晚清卫生防疫观念的演变

    在传统时期，虽然国人不乏防避疫病的观念和行为，而且明清以降还有所进展，但总体而言，时人因应疫病的观念是内敛而相对消极的，基本被视为个人的而非公共的事务，而且医界思考的重点也在于治疗而非预防。不过，19世纪中期以降，随着国内外时局的变动和西方文明的影响不断加深，国人因应疫病的观念也开始出现了变动。

    在晚清，卫生概念、观念与行为的变动明显与以下因素密切相关：上海等租界的西方卫生机制的实践及其与城区的鲜明对照，西方(包括日本)卫生知识的引介与传播，甲午战后，民族危亡意识的日渐加剧，天津都统衙门的卫生制度和实践，清末国家卫生行政制度的建立等等。无论在从西方(包括日本)引介的有关卫生的知识，还是西人在租界等地的卫生实践中，卫生事务无疑都已不再被视为个人的私务，而是应由国家行政全面介入的关乎民众健康的公共事务[29]。作为当时卫生事务首要考虑内容的防疫，自然也不例外。晚清因应疫病观念的变动，首先出现在上海等受西方影响很大的沿海口岸城市。从早年的《申报》中，我们不难看到，至迟至同治末年，因为租界卫生状况明显好于华界，人们已开始对中国的防疫行为和观念进行反省和批评：

盖闻地方以洁净而人获康宁，街衢因污浊而易遭疫疠，斯言固确切而不诬也。观上海城乡内外，街巷似欠清洁，每交夏令，暑气熏蒸，真有不堪闻者也。……推原其故，总由中国保甲非比外国巡捕，终日梭行巡缉，以至疲玩成风，置通衢往来之地于度外。现虽已蒙大宪设局委员随时洒扫清理，然终不能如外国租界之认真。况往来行人及两岸住家，每因习惯糟蹋，任意小便堆积，在中国亦素无巡捕看管，以致终不能洁净可观也。[30]

    随着西方影响的日渐加深和时局的变化，诸如此类讨论有关防疫行为和观念的论述也在不断加增，从这类论述中，我们可以看到，除了基本一致地认为疫病防治应由国家和官府负起责任外，也在以下一些方面体现出了变化。

    首先，在疫气或戾气致疫的理论基础上，进一步凸显秽浊之气的重要性，并主张以更积极主动的行动去清除和消弭秽浊之疫气。上文谈到，疫气致疫是中国传统医学一贯的主张，不过宋元以降，开始越来越重视“气”中的杂质与污秽的因素，这一点，到嘉道以后，应该与环境的恶化相关，一些医家做了更进一步的强调。比如，晚清的李炳曾就吴有性的天地间戾气说评论道：“天气清纯，决不为疫，亦不入于口鼻也。”[31]咸丰年间来到上海的著名温病学家王士雄则更明确地指出：“然人烟繁萃，地气愈热，室庐稠密，秽气愈盛，附郭之河，藏垢纳污，水皆恶浊不堪。今夏余避地来游适霍乱、臭毒、番痧诸证盛行。而臭毒二字，切中此地病因。”[32]

    这些认识是传统观念的延续和发展，与西学应没有什么直接的关系，不过与西方的防疫认识正好能够很好地衔接。在欧洲，18世纪中期以降，伴随着近代科学的发展，对“臭味”的厌恶与警视和对居住环境整洁的要求促发了第一波近代公共卫生运动，这一运动希望通过公共权力的介入与扩张，以科学的方式来清除污秽和臭气，改善都市民众的居住和劳动条件(包括限制劳动时间等)，进而通过提高公众的健康水平以达到增进财富的目的[33]。在中国，虽然宋元以降特别是清中期以后，医界对疫气中秽恶之气的强调日渐加强，但并未明显地促成更为积极的防疫观念的出现，不过也出现了若干相对积极防疫的因子，以温病大家王士雄为例，他不仅颇具慧眼地谈到“臭毒二字”最切中当时上海的病因，在如何防治上，也不乏新的见解，他指出：

    一、人烟稠密之区，疫疠时行，以地气既热，秽气亦盛也。必湖池广而水清。井泉多而甘，可藉以消弭几分，否则必成燎原之势，故为民上及有心有力之人，平日即宜留意。或疏浚河道，毋须积污，或广凿井泉，毋须饮浊，直可登民寿域，不仅默消疫疠也。……

一、当此流离播越之时，卜居最宜审慎，住房不论大小，必要开爽通气，扫除洁净。……

一、食井中每交夏令宜入白矾、雄黄之整块者，解水毒而辟蛇虺也。水缸内宜浸石菖蒲根、降香。

    一、天时潮蒸，室中宜焚大黄、茵陈之类，亦可以解秽气，或以艾搓为绳点之亦佳。

一、用川椒研末时涂鼻孔，则秽气不入矣。如觉稍吸秽恶，即服玉枢丹数分，且宜稍忍饥，俾其即时解散，切勿遽食，尤忌补物，恐其助桀为虐，譬如奸细来而得内应也。[34]

    虽然总体来说，他的防疫举措基本仍属于传统的范围，不过值得注意的是，他不仅多处提到了清除污秽等相对积极的举措以防疫，而且还要求“为民上者及有心有力之人”应负起责任，已开始具有一定的近代性。咸同以降，随着西方卫生知识和经验的传入，这些内容很快得到了一些与西方文明有所接触的精英人士的强调和放大。早年《申报》上的一些议论非常明显地反映了这一点：

盖时疫似属气所漂流者，然地方秽污，亦能致此，是以工部局劝令诸人相勉，使污秽物不延积者，法莫善于此者也。吾又思得一端，水为人所日用，水不清洁，亦能致疫。……预防之术，未有善于引清洁之水，去秽污之物而已[35]。

    诸如此类的议论在此后不断增多，大有渐成主流共识之势，到了清末，清洁环境以及水源不仅成了时人心目中防疫卫生的要务甚至首要之务，而且还是关涉国家和民族强盛的大事[36]。由此可见，晚清虽然继承了疫气致疫的传统认识，但在西方文明和现实环境等多种因素的影响下，人们在防疫的观念上，明显发生了变化，除了突显秽浊之气在致疫中的重要性外，更为重要的是，主张以积极的清洁举措而非消避来防治疫气。

    不仅如此，清洁的范围也不再仅限于秽浊之气，而进一步扩大到用水、食品等方面。传统对疫病传播途径的认识，虽然以“以气相染”的观念为主，但对接触和水传播也不无直接的认识，像城市水质的污染可导致疫病，由于污水会产生秽恶之气，至迟到宋代就有明确的论述[37]，到清代中后期，这种认识则不断加强。19世纪末，随着西方细菌学说的传入，有关疫病的虫媒、接触、水等传染途径的个别直观性的认识也转化为具有理论基础的系统认识，如陈虬在世纪之交撰成的《瘟疫霍乱答问》就指出：

问：近日西医流行，其论此病，系毒虫为患，或由天风，或由流水，或由衣服食物，均能传染。一入肠胃，能使肠胃津液，立变为色白如乳之物，将吸管闭塞，不能收摄精华，以致阴阳失和，血气顿滞，险证迭呈。然否?答：理亦不谬。

在此基础上，以下的防疫观念也就自然形成。

    一、蚊蝇最能传病，故食物必须遮盖，以免蚊蝇散毒。碗盏用时，须先洗净。卧宿须垂帐子，勿使蚊虫吮血，致生传染之病。

一、各种生冷之物，俱有微生物含其中，故食物必须煮透煮熟，各物亦勿越宿再食，且勿与未煮之物置在一室，庶微生物不致侵入。……[38]

    进而有人认为，“大凡衢巷之间，秽气熏人，触之实易致疾，而鱼肉之类，偶经越宿，不宜付诸庖厨。今中国于清理街道等事情，视若具文，无复有人焉悉心整顿，而鱼肉之市，不似西国之责人专理，一任越宿之物出售与人。”故主张官府，“以西人之法为法，衢巷则勤于粪扫，市肆则严以稽查，庶民间灾害不生，咸登寿域乎”[39]。这些无疑如同街道、居室环境的清洁一样，属于在国家卫生行政框架内的积极的防疫观念。

    其次，面对瘟疫，不再只是一味的躲避，而主张采取检疫、隔离和消毒等积极主动的行为来控制瘟疫。上文谈到，在防疫理念上，面对瘟疫，传统时期基本以“走避”为主，除此之外，也会采取施医送药、迎神赛会等举措。施医送药意在治而非防，迎神赛会等祈禳活动应该算是一种积极的防疫行为，但其显然是建立在“鬼神司疫”而非现实的医学认识的基础上的[40]。这样的防疫观念显然源自西方，由公权力介入的强制的隔离和检疫制度最早是14世纪意大利在同黑死病斗争中形成的[41]，此后，特别是18世纪中期以降，隔离、检疫以及相应的消毒逐渐成为欧洲各国应对瘟疫时普遍甚至法律性的行为。日本在明治维新以后，也开始采行西方的国家卫生行政制度，在文明和进步的名义下，在应对霍乱和麻风病的过程中，逐渐形成了卫生、检疫、隔离、消毒等系列有关防疫的标准论述[42]。在中国，随着西方文明的侵入，这些举措也开始出现，同治十二年(1873)，由于东南亚霍乱流行，在由西人主导的海关和各国领事的运作下，也在厦门和上海开始实行港口检疫制度[43]，并制定专门的规条，其中规定：

查明该船从有传染病症之口开行及在路之时，并无一人患过此病，可准其进口；如船内曾经有人患过传染病症，而患病之人已在半路卸去，不在船上，该船到沪，亦准进口；如船内曾经有传染之病已故者，应令该船在泊船界外停泊一二日；如船内现有多人患传染之病，查船医生令其驶回吴淞口红浮椿外停泊，即将有病之人设法离开安置别处，并将船只货物妥为熏洗，所有在船人货仍不准上岸，亦不准外人上船，须听医生吩咐，方准上下，其停船时日，如需多定几日，医生与该船本国领事官酌办。[44]

    与此同时，租界的殖民当局亦非常自然地用采用清洁、隔离、消毒和建立隔离病院等手段来预防和控制瘟疫，这在上海工部局董事会的会议记录中，有非常多的记载。比如1888年7月3日的会议，“宣读了冯·基尔希的来信。来信称，香港等地发生了霍乱，他建议工部局立即采取措施，防止霍乱病传人本租界。办法是指示医务官登七来自传染病港口的轮船，对可能染上此种疾病的船上人员进行隔离，对其他旅客进行烟熏和消毒。冯·基尔希先生还建议对所有阴沟进行消毒，在主要马路上经常喷洒石炭酸，还要注意静安寺井的阴沟”[45]。以后，会议多次讨论建立隔离病院的相关事宜，比如在1899年2月1日的会议“收到了卫生官的报告，提请董事会注意，迫切需要一所永久性建筑用于隔离华人传染病患者”[46]。

    此外，西方和日本的卫生防疫举措也通过书籍传人国内，比如，光绪十年(1884)出版的德国人花之安所著的《自西徂东》在第二章《善治疾病》中列有一目《防传染》，其中谈到：“该人生疾病无常，半由传染而入，其最甚者则莫如瘟疫、天花，……按泰西昔无此症，乃由亚细亚洲传去，遂为民之大害。幸有良医稽查，想出善法，以防以未行之先，……若夫既发之后，凡属外来者不准入口，本处者徙之遐方，冀其调治，渐就痊愈。即父母、兄弟、妻子、医生亦小心翼翼，恐其传染而不轻近前。”[47]又如，多次出使西方各国的张德彝曾在光绪十四年的四月二十七日的记录中介绍了德国的防疫举措，称：“德国因瘟疫传染，前曾设法预防，近来考究愈详，总国设一公署，专管其事，曰御灾司。……凡易传染之证，皆须告知巡捕，巡捕应即照法使地洁净，如修治阴沟等类。凡有病人家之孩，不准上学，恐衣服中传染故也。……凡死尸，如欲运往他处，须先领一护照，倘未经医生出结，或地方官给凭者，必待三日后，方准入土。”[48]而当时特别是中日甲午战争以后，众多考察日本新政的报告也往往对日本防疫消毒诸法多有介绍[49]，清末众多的留日学生也纷纷介绍西人和日本的防疫之法，如陈谟在宣统三年(1911)二月初六日的《北京日报》就防疫之法介绍道：

文明国，首重卫生行政，与外国人交通之区，设海港检疫所、汽车检疫所，凡船舶及汽车之乘客，皆受卫生技师之检查，若有疑传染病之人，立将该患者精密检查，确诊时，将该船或车之乘客隔离一所，注意消毒。所载之货物，如有污染之疑，一切消毒。该船或车，办严重消毒。都会商场，设卫生检查所、卫生试验所，凡外国输入及本国所出之食物药品，用化学之定性、定量分析之，……有可疑传染病之患者，检查之。乡村警署，设检疫委员会，学校、工场，设卫生委员会，凡遇可疑传染病之人，由医师诊断，示其人以消毒方法，又通知该患者所在地之警官、卫生所长、检查委员会等，将该患者隔离一所。患者住宅，其屋内之什物，尽行消毒，患者家族行健康检查。

    不仅如此，光绪二十年在广东和香港爆发的那场鼠疫中[50]，港英当局的基于西方经验采行的防疫举措，也很快受到了远在上海的《申报》的撰稿者的关注和议论。光绪二十年四月十八日的《申报》，详细揭载了香港的防疫章程，当时，面对瘟疫，港英很快成立了专门防疫机构，《申报》称之为“洁净局”。报载，“香港洁净局初七日锁定防疫章程，业经批准施行，计共十二款，兹将大略译供众览”。所涉及的条款，主要隔离、送医和清洁消毒等事宜[51]。此后，也一直对香港和广东疫情予以关注[52]。

    随着西方防疫观念和相关实践的不断传人，在国内向西方看齐的心态日渐增强的情况下，进入20世纪以后，清洁、检疫、隔离、消毒等应对疫病的举措已渐成为中国社会“先进”而主流的防疫观念。比如，光绪三十年《东方杂志》的一则言论指出，当前最可行的预防瘟疫的办法有三，“一曰设传染病院。……一曰行隔离之法。……一曰扫除法。”其所说的“扫除法”既有清洁的内容，更与消毒有关，其称：“故东西各国之遇有患疫而死也，则凡患者之所用，无一不加以消毒之药水而消灭之，甚则且投之于火。凡患者之所居，无处不用石灰水等洒濯之，甚则举其房屋亦投之以火。此非不知吝惜也，生命与财产，其轻重固自有别也。”[53]而宣统年间的一份防疫小册子更明确指出：“公众预防法，无非隔离、消毒、清洁、检疫四端。”[54]同时，这些在清末的防疫实践中也开始为官方所采用[55]。值得指出的是，与将清洁作为防疫举措受到普通的认同不同，检疫、隔离中和消毒等举措的必要性受到各界相当多的质疑。比如，光绪二十八年六月廿七日《大公报》的一则言论在表达了对清洁的赞成后，则对检疫、消毒等行为提出明确的批评：

至于西人防疫甚严，观其清洁房屋，涤除必勤，稽查市物，腐烂必倾，法良意美，华人昧焉，毫不措意。然其于轮舟出进之时，医官检验之法，却未善也。其人或晕船，或略有感冒，自彼视之，统以为疫，立将其人捉入病房，下铺石灰，令其仰睡于灰上，复用凉水浸灌。此在西人习惯，可以无妨，而中国起居饮食，与西人迥不相同，即强壮无病之人，尚须因而致病，何况旅居劳顿之后，小有不适，能堪此乎?

而对宣统年间东北鼠疫中的相关防疫行为，无论是官方和民间多有反对的声音。著名医生丁国瑞认为：

西医所谓百斯笃，即我中国所谓瘟疫也。……因西医视为不治，即认定为必死之症，于是不论是疫非疫，有疫无疫，拘留检验，如临大敌，由此则无人不疫，无人不死矣。置二三十人于三四间冰冷之空屋内，轻病者与重病者同床，无病者与有病者同居，衣食不足，益以冷浴消毒，惊魂未定，加之以虐待恐吓，虽无疫症，亦不敢不死。揆情度理，天下有此等隔离病室乎?反不如不隔离者，尚有一线之生路也。所以人民有不怕疫而怕防，实由于死于疫者少，而死于防疫者多也。[56]

    同时也有官员对当时东北的防疫举措提出强烈质疑，指出，“防疫前途关系交涉，极为重要，此邦人士佥谓，防疫之扰甚于寇乱。三省民命不死于鼠疫，实多死于检验。”[57]

    最后，对瘟疫以预防为先的观念日渐凸显。关于应对疫病的观念，传统时期，相对重视治疗而轻视预防。在抗生素发明以前，西方近代医学虽然经过几个世纪的发展，取得了巨大的进步，但在应对瘟疫等感染性疾病上，并未获得突破性的进展，在治疗效果上，与中医相比，未必有明显的优势。在此之前，西方在社会健康方面所取得的成就，多半得益于始于18世纪中期的近代卫生机制的发展与确立。所以对疫病的防治，近代卫生防疫机制的重点明显在防而非治上，特别注重预防。这些在光绪以降出现的众多西方有关卫生的译著中多有反映，这些译著往往以中国人比较容易理解的方式来表达预防的重要，其虽然也像传统养生学说那样，谈的是总体上的预防疾病，但不同的是，其既包含了近代西方科学知识，也含有积极主动的防疫观念与举措。如由傅兰雅口译的《儒门医学》言：

保身之理为要务易于明之，……近时医学与保身之理，较精于昔，故人寿中数较昔时更多，……近时医学中增数种大有益于人之事，如设法种痘，及免瘰疬劳症等病。昔时之人，只能治已病，不能治未病也。又如饮食、洗浴以及行动各事，已明其理者多，且近时有人考得养身之理，而知呼吸清气为人生第一要事也。此书论保身之法，必略论人生紧要各事：一曰光，二曰热，三曰空气，四曰水，五曰饮食。保身之法，与此五者有相关，此五者缺一不可，难分缓急。[58]

其所说的卫生(即保身)包含近代西方科学知识显而易见。同年《格致汇编》上一则议论更明确表明：“况各种瘟疫之病，或易传染之病，苟不慎于防之，尤易致害。故有识者，能慎以保身，防病未然，则可寿命绵长矣。”[59]这些观念随着西方影响的加深和西方防疫经验在香港和租界的实践，也引起一些精英人士的关注，他们纷纷指责国人不注重疫病的预防，或委之于命，或只采用种种收效未必明显的治疗方法。比如，在光绪二十年香港鼠疫爆发期间，《申报》就有多则议论注意到这一区别，如《驱疫》称：

西人于此事极为讲求，凡其所以防之、避之、拒之于未来之前，止之于将来之际者，无法不备，无策不筹，而独于用药医疗之说，不甚有所见闻。而华人则专以用药疗治为先务，此则与西人之用心有相反者焉。[60]

题为《防患未然疏》的言论亦指出：“盖疫之来也，其势疾如风雨，苟既有疫而始谋施治，虽良医亦有力难施，诚不如防之于未然。”“西人之防疫可谓藻密虑周矣，不特防之于已然，且更防之于未然，诚可谓得未雨绸缪之道矣。”[61]当时的一些言论往往将华人的方法称为“治疫”，而西人的方法成为“防疫”。

    甲午战争以后，随着国人对卫生事务的日渐重视，这样的认识更见普遍。比如，光绪二十三年报章的一则议论对西方的防疫成效大加赞赏，称：“昔年英国不知洁治道路，往往停潢积潦，居其旁者咸受秽气，发为疾疫。今各城市地下均砌阴沟，房屋高爽，令饮洁清之水，又设防病部以理之，曾不数年，疫气全销，同登寿域。其治印度也已然。”[62]光绪三十三年另一则讨论防疫之法的言论开头即言：“天下事防之于未然者上也。防之于事后者次也。事后而不防，或防之而不力者，又其次也。中国非不知疫之为害之烈，惟诿之于天灾流行之说，遂任天而不任人，听之于自生自灭而后已。”[63]而在清末东北鼠疫爆发期间，这类论说则更为常见，比如，当时民政司的一位官员在演讲中认为瘟疫特别是鼠疫：“惟有防患于未萌，待其既发而治之，虽有神医，终无返死之方。西人曾发明解疫药浆两种，以种牛痘之法，种在皮肤，可以幸免。”[64]

    从以上这些议论不难看到，当时那些受西方影响较深的精英，已经充分意识到预防对防疫的重要性，而治疗效果是有限的，因而对于疫病，主张预防为先，同时也已把种痘、清洁等明确视为预防瘟疫的重要内容，也就是说，当时认识已经把种痘和清洁等事务明确放在防疫范畴中来加以认识了。这不仅突出了预防的重要性，而且也拓展了传统预防观念的内涵。

    需要指出的是，在晚清吸纳西方防疫观念的过程中，一些传统的认识得到了继承并被纳入新的防疫认识体系之中。这首先体现在戾气与细菌学说的结合上。传统有关戾气或疫气的认识中，日渐突出了疫气中的秽恶之气对致疫的重要性，实际上这一认识与晚清人们很自然接受将清洁视为防疫要务的观念是密不可分的。在19世纪后半期的欧洲，关于瘟疫的病原，存在着“瘴气说”和“细菌说”的争论，但这样的争论在细菌学说传入中国后，似乎并没有发生，细菌学说传人以后，很快得到各阶层的认同，称其为疫虫，认为其为疫气组成部分之一。并且通过疫虫或微生物多存在于肮脏和秽恶之中这样的说法，将两者联系起来。比如当时报章指出：

疫症之理皆微生物为之，其地低洼，其气潮湿，积有腐烂物件，一经烈日熏蒸即发为霉毒气。此气之中含微生物最多，用显微镜看看，其形如球，不能分为动物植物。凡菜果鱼肉之腐败者，秽浊溲溺蕴积者，所发之臭气，微生物亦略与此等相同。[65]

而在相关的近代防疫的论述中，也往往融入戾气的说法，如清末一本专门论述近代防疫的著作称：

其上策，惟有使全国人民，均知卫生，能保性命，于身体衣服饮食居住四项，务求洁净，不令其身常受戾气，而又避天地之戾气，与特别之戾气，则疫气可以不作。[66]

    其次，也体现在传统的养生被纳入到了近代疫病预防的论述之中。“卫生”这一概念在传统时期主要内涵为养生，1870年代以降，这一概念虽然逐渐演变为与hygiene、sanitary等对应的近代概念，但传统养生的内容仍得到保留，从而使晚清以后的“卫生”含义相当混杂而多样[67]。同时，应对瘟疫的策略逐渐由避疫和治疫转向防疫，突出了预防的重要性，而传统重在养内固本的养生正好是一种预防策略，也就十分自然地被纳入到近代疫病预防的认识中了。比如，1890年代的一则言论中，就城市劳工不知养生而导致容易感染瘟疫提出批评：

客曰：诚如子言，然则每当沪上时疫流行时，何以上等人家鲜致传染，其遇疫而死药石无功者，独此肩挑负贩之人与夫车夫船户等辈乎?曰：是亦有说，彼肩挑负贩之人与夫车夫船户等辈，但得卫生合度，断不致于遇疫丧身，且平日力作辛苦，四体时时运动，揆之于理，当较富者而筋骨充强。惟若辈昧于养身，食则饥饱不匀，睡则枕褥污秽，日以鸦片为性命，一灯相对，室小于蜗，臭味蒸腾，不思澡祓，得资则更消耗于花烟之馆，云天雨地，耗精敝神，凡于卫生一切事宜，不特全不讲求，且事事与之相反，而欲不促其年寿，呜呼，盖亦难矣。[68]

光绪二十九年，江浙等地红痧流行，当时议论谓：“盖今岁之症，虽不至于殒命，而辗转传染，未易就痊，故人皆畏之如虎焉……然则红痧虽不足畏，而明哲保身之君子，不可不如治国者绸缪未雨，以防疫疠之猝然而兴乎。防之之道奈何?曰：洁饮食，慎起居，谨嗜欲，定心志，如是而已矣。”[69]这一预防之法明显体现了传统养生和近代清洁等方法的杂糅。此点与近代日本亦颇为相似[70]。