大疫探论：以乾隆丙子江南大疫为例

余新忠

【原文出处】《江海学刊》(南京)2005年04期第146～154页

【作者简介】余新忠，历史学博士，南开大学历史学院副教授。

【内容提要】 有关瘟疫病史的研究一直是历史学比较薄弱的方面，典型个案的研究无疑可以加深我们对中国历史上瘟疫及相关情况的了解。乾隆二十一年（1756），大疫发生于“康乾盛世”时的富庶江南。作者对此次大疫展开了多视角的系统研究，运用详尽的史料近乎完整地回溯了历史场景，并以此为背景，揭示大灾与大疫之间的关系，检讨传统国家和社会在医疗卫生事业中的作为。由此，可使我们全面认识当时的“盛世”和江南富庶的真实意涵。

【关 键 词】乾隆二十一年/瘟疫/大灾

    由自然和社会等原因造成的灾荒，古往今来一直是人类必须正视却又难以完全避免的劫难，有关历史上灾荒的研究，至今已引起中国史学界相当的关注。作为其中内容之一的瘟疫，刻下虽已不再是历史学者研究的“漏网之鱼”，开始受到一些研究者的注目（注：参阅靳士英《疾病史研究60年》，《中华医史杂志》1996年第3期；赖文、李永宸等《近50年的中国古代疫情研究》，《中华医史杂志》2002年第2期；拙稿《20世纪明清疾病史研究述论》，《中国史研究动态》2002年第10期；拙稿《中国疾病、医疗史探索的过去、现实与可能》，《历史研究》2003年第4期。），但该研究总体上仍十分薄弱。在这一状况下，通过对一些有代表性的瘟疫个案的探讨，来加深和明晰人们对历史上的瘟疫及其相关情况的了解和认识，显然是非常有必要的。
    康雍乾时期是我国历史上著名的盛世，而乾隆一朝正是这个“盛世”的顶峰，同时，也是中国历史上社会救济制度相对完备并组织实施得相对得力的时期。根据《清史稿》的记载，乾隆年间全国范围内18个年份有疫情发生，其中涉及范围最广的两次分别为丙子（二十一年）和丙午（五十一年）之疫。（注：《清史稿》卷四○《灾异志一》，中华书局1977年版，第1529页。） 这一记载肯定不全面，根据笔者的研究，这一时期，仅在江南地区有疫情的年份就多达27个。（注：拙著《清代江南的瘟疫与社会》附录，“清代江南分府疫情年表”，第355～392页。） 不过疫情最严重的两次则与《清史稿》的记载相同，其中尤以前者为甚。这说明，《清史稿》的记载尽管不够全面，但就大势而言，是基本可信的。两次大疫都发生在大灾之后，像乾隆二十一年大疫的前一年，即乾隆二十年，出现了较为广泛并严重的水灾、饥荒。（注：《清史稿》卷四○《灾异志一》，第1547页；卷四三《灾异志四》，第1602页。） 受灾地区基本集中在当时全国社会、经济和文化最为发达的江南地区。（注：《清史稿》卷四○《灾异志一》，第1529页。） 这表明，乾隆二十一年的江南之疫是乾隆年间具有代表性的大疫。选择这样一个个案作为研究对象至少有以下两方面的意义：（1）由于这是发生在盛世“顶峰”的江南地区的灾难，将有利于我们更全面地认识当时的“盛世”、“发达”的真实意涵，从一个侧面了解当时非常时期的民生状况。（2）这一大疫发生在大灾之后，大灾之后是否继发瘟疫，必然跟国家和社会对灾荒的救助关系密切。因此，这一探讨应该有助于我们探索灾荒与瘟疫的关系，进而有助于了解和检讨传统中国国家和社会在卫生医疗事业中的作为。
    　　　　一
    乾隆二十一年（1756），岁在丙子。清高宗弘历继承大统已经有二十余个年头，施政行事日臻成熟。乾隆帝上台后，总结前朝的统治经验和教训，认为康熙有宽纵之弊，而雍正有严刻之失，故制定了宽严相济的施政方针，处处以“中”相标榜。史载：“纯皇帝即位，承宪皇帝严肃之后，皆以宽大为政。罢开垦、停捐纳、重农桑、汰僧尼之诏累下。”（注：昭梿：《啸亭杂录》卷一，中华书局1980年版。） “高宗登极，所布诏令，善政络绎。”（注：陈康祺：《郎潜纪闻二笔》卷二，中华书局1984年版。） 经过二十余年的经营，国家呈现一片繁荣景象，财政收入逐年递增，府库也愈见充盈。（注：据记载，到乾隆三十一年（1766），财政岁入已达银4854万两。（《清史稿》卷一二五《食货志六·会计》）国库存银，乾隆三十三年以后，则基本保持在7000多万两（法式善：《陶庐杂录》卷二，中华书局1984年版，第23～26页）。） 在财力逐渐雄厚之后，乾隆一方面继承其父祖的遗业，开始为巩固边疆而进行战争，另一方面以一种更积极的姿态较为全面地介入救济和慈善事业，包括下令加强各地的仓储建设，动用更多国家资源开展救荒活动，比以前更多地蠲免灾民的税粮，动拨更多的公帑赈济饥民，等等。（注：参阅李向军《清代荒政研究》，中国农业出版社1995年版，第68～69页。） 以上这些认识，无疑都是建立在比较坚实的史料基础上的，就总体态势而言，似乎也是较为准确的。不过，若仅仅从这样的论述出发，恐怕很容易就认为，在这样的太平盛世之下，民众的生活当是非常祥和安逸。然而，实际的情形究竟如何呢？通过下面大灾以及大疫的论述，或许我们可以看到盛世背后的另一幅图景。
    乾隆继位后，虽然一如往常，在全国范围内，每年总有各种灾害发生，但总体而言，似乎在比较长一段时期内，并无特别严重的灾荒发生。乾隆二十年，发生了一场大水灾，这场水灾涉及的范围至少包括今江苏、浙江、安徽、湖北等省。在江南地区，仅仅就水灾来说，灾情似乎并不算特别严重，但水患继以虫灾，致使收成大坏，进而造成了大面积的饥荒，并最终促成了第二年大疫的出现。
    这一年，在江南的各州县的方志的“祥异志”中，大都有灾情记载，不过仅从其非常简略的记载看，似乎灾况并不尽一致。比如，在太仓州的嘉定县，“六月大水，秋大旱，岁大祲”（注：光绪《嘉定县志》卷五《祲祥》，“中国地方志集成·上海府县志辑”，第8册，上海书店1991年版，第128页。）。松江府青浦县的县志则记载：“夏六月淫雨，天气寒如冬秋，五谷木棉皆不实。”（注：光绪《青浦县志》卷二九《杂记·祥异》，“中国方志丛书·华中地方”（以下简称“丛书”），第16种，第4册，（台湾）成文出版社有限公司1970年版，第2050页。光绪《靖江县志》卷八《祲祥》，“丛书”第464种，成文出版社有限公司1983年版，第153页。） 湖州府的乌程县，“淫雨损麦，蝗蝻生，大水伤禾”（注：光绪《乌程县志》卷二七《祥异》，光绪间刊本。）。宁波府的慈溪县，“七月大风雨，拔木伤稼”（注：光绪《慈溪县志》卷五五《前事·祥异》，“丛书”，第213种，成文出版社有限公司1974年版。）。常州的靖江，“夏秋淫雨，……麦尽死，禾豆不登”。江宁府的江浦县，“夏大雨，江涨四十余日始退”（注：光绪《江浦埤乘》卷三九《杂记上·祥异》，“中国地方志集成·江苏府县志辑”（以下简称“集成·江苏”），江苏古籍出版社1991年版。）。苏州府，“二月至四月雨，麦苗腐，六月大雨，蝗蝻生，伤稼”（注：同治《苏州府志》卷一四三《祥异》，“丛书”第5种，第6册，（台湾）成文出版社有限公司1970年版，第3390页。）。当然，还有更多的“大饥”、“大歉”之类的记载。从这些简略而不尽相同甚至稍有抵牾的记载中，很难明了该年灾荒的详细情况，而只能知道，这一年的灾荒主要有水灾、虫灾，个别地方还有旱灾和寒灾。不过，另外一些文献中还有个别更为详细的记载，将这些零碎的记载串联起来，有助于我们弄清详情。比如：
    乾隆二十年乙亥，秋灾。自四月至六月，淫雨不止，中下田俱被淹浸，惟高仰者，尤可望有秋也。七月下旬，虫灾到处，螽贼螟螣，朋类纠结，所过之处，禾稻即成屋茅。又加风灾霜灾，间有刈获，朽腐不堪，虽鸡鸭亦不食也。一时米价踊贵，斗米三百五十钱，人心惶惶。（注：乾隆《干山志》卷四《荒政》，“中国地方志集成·乡镇志专辑”（以下简称乡镇志专辑）第1册，上海书店、江苏古籍出版社1992年版，第594页。）
    是年（乾隆二十年）之水来而不退，禾苗硕大，人皆庆有秋也。孰知八月之后，忽起异虫，虫小如蚊，四翼而螓首，密布田间，苗为倾倒，早稻遇之，米若干糟。……此种虫出于螟螣螽贼之外，人所未见，乡人号为稻虱云。（注：光绪《常昭合志稿》卷四七《祥异》，“丛书”第153种，第9册，（台湾）成文出版社有限公司1974年版，第3163页。）
    从以上这些记载，我们大体可以推断，在大多数地区，自春天或春夏之交开始，天气阴雨连绵，持续数月，很多地区出现了水患，影响了小麦的收成，不过水灾并不算特别严重，所以秋收尚有希望。然而，天不佑人，水灾之后，七八月间，可能因为田间过于潮湿，光照不足，虫灾继之而起。虽然，很多地方志中记为“蝗蝻”，但从当时天气条件以及上面的记载看，是所谓“稻虱”的可能性较大。而秋天以后，一些地区又出现了旱情。水灾之后，继发虫灾，致使夏秋两季均告歉收。民情大困，饥荒随之而起。
    由于全年歉收，各地米价纷纷踊贵。到第二年青黄不接之时，各地米价普遍涨至每石三千文以上。比如，在浙西的乌青镇，“二月，乌程乌镇石米二千八百钱，民杂食榆皮，甚有抢攘者，四月米价至三千四百有奇”（注：民国《乌青镇志》卷二《祥异》，乡镇志专辑第23册，第381～382页。）。而苏州的贞丰（今周庄），“二十一年春，米价每升粜至三十五文”（注：嘉庆《贞丰里志》卷下《杂录》，乡镇志专辑第6册，第443页。）。粮食的缺乏，致使大量的民众不得不以草根树皮等一些平日难以下咽的东西为食，或为了生存而卖儿鬻妻，甚至饿毙街头。比如，苏州，“米价腾贵，贫民剥与树皮为食”（注：同治《苏州府志》卷一四三《祥异》，第3390页。）；常州靖江，“斗米三百余钱，麦豆价称是，贫民始食糠秕，继食草根、树皮、石粉，病疫者甚众”（注：光绪《靖江县志》卷八《祲祥》，第153页。）；太仓州镇洋县和常熟县交界的璜泾镇，“大饥，斗米钱三百六十文，斗麦钱二百六七十文，民皆食糟糠，以豆查为美味”；在华亭县干山镇，“丙子春，流民争望烟而集，时称饿虱。沿乡村至无敢午炊者，山间草根树皮都食尽。有观音粉一种，是山石所化，食之能害人，饥民迫于充饥，即官禁勿能止也”（注：乾隆《干山志》卷四《荒政》，第594页。）。对当时的饥民之惨状，宝山的林丙鸾在《亥子叹》一诗中有一更为形象的描述：
    器物罄所藏，一钱等千贯。闭籴客商稀，米价三倍丰。伐木卖为薪，古木莫留余。始食仰园蔬，犹存菜及蒜。既而齿豆渣，糠粃如白粲。糊涂煮草根，不粒驱谷愞。鸠鹄渐成形，形小踵反胖。拽踵攫街衢，栖息止寺观。无絮裹足腓，破衣不至骭。枵腹抗霜威，日暮难保旦。僵死无亲收，草卷委堤岸。亥冬物已耗，子春人更痯。鬻儿三百钱，番舶作奴唤。如此长别离，临歧不复看。卖妻一斛米，他家侍翠幔。（注：民国《真如志》卷八《杂志·祥异》，乡镇志专辑第3册，第324～325页。）
    面对灾情，国家和地方官府并未坐视不管，地方乡贤也在官府的倡导下，积极参与救治。当年，江苏、浙江等地一些州县不仅被蠲免地丁税（注：参阅常建华《乾隆朝钱粮蠲免问题试探》，《南开史学》1984年第2期。），而且还给予了不同程度的口粮赈济。这在当时的地方志中也多有记载，比如在华亭，“邑侯郑公王弼至山发赈，复给借口粮籽种以资耕织，设粥厂以赈流民。……官粟既尽，各蠲米四五百石竭瞭支补，凡四阅月示竣事”（注：乾隆《干山志》卷四《荒政》，第594页。）；在太仓州，“朝廷发粟赈，州守王镐复募民捐设厂东岳祠，煮粥食饿者”（注：乾隆《璜泾志略·灾祥》，乡镇志专辑第9册，第257页。）；青浦，“各城镇俱设厂施粥”（注：咸丰《紫隄村志》卷二《灾异》，乡镇志专辑第1册，第244页。）；而宝山的真如镇，在邑令李公的主持下，乡贤纷纷“捐资煮赈，设厂真如寺。旋因煮粥费繁，量口易米，五日一给，俾沾实惠”（注：民国《真如志》卷八《杂志·祥异》，第3册，第324页。），共费白银三千余两。可能正是因为有官府和社会力量的救助，虽然当时的民众生活悲惨，甚至也有因饥饿而毙命的，但从当时的记载来看，并没有出现大面积的饿死人的现象。
    在官府和地方社会力量的救助下，到第二年的春夏之交，随着春粮的收获，民间的饥荒渐渐缓解，然而，不幸的是，正当“至此民少甦”之时，“疫疠又相绊”（注：民国《真如志》卷八《杂志·祥异》，第325页。）。江南的民众尚未来得及缓口气，一场更大灾难又降临了。
    　　　　二
    关于这一年瘟疫，《清史稿》记载道：“二十一年春，湖州大疫，苏州大疫，娄县大疫，崇明大疫，武进大疫，泰州大疫。夏，通州大疫。十一月，凤阳大疫。”（注：《清史稿》卷四○《灾异志一》，第1529页。） 很明显，这次瘟疫主要集中在江南及其周边地区。不过，就掌握的资料来看，在这一年及其前后，江南周边地区，至少还有江苏的丰县、安东、盐城、阜宁、仪征、兴化、如皋，安徽宿县、泗县、五河、怀远、来安、舒城、无为、庐江、望江等县有疫情发生。（注：参阅上海、江苏、安徽、浙江、江西、福建省（市）气象局，中央气象局研究所编《华东地区近五百年气候历史资料》，1978年内部铅印本，第2～4分册。） 由于资料记载以及收集的不够全面，地区分布上还看不出明显的规律，但大致还是显示出，靠近江南的地区有疫情之县分布较为密集。这也从一个侧面反映出，这次大疫尽管涉及面较广，但核心地区在江南。当然，就是在江南地区，各地的分布也是不均匀的。（注：拙著：《清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究》附录，“清代江南分府疫情年表”，第355～392页。）
    从上述资料可以看到，这场瘟疫始于乾隆二十年的冬天，不过开始时还只是在个别地区出现，到第二年，随着米价的腾涌，整个社会饥荒程度加深，春天或春夏之交，随着气候的转暖，江南地区普遍出现疫情，特别是在江苏的苏州、松江、太仓、常州以及浙江的嘉兴等州府，几乎每个县都发生了瘟疫，镇江、江宁和湖州等府也有不少地区存在疫情。而处于江南边缘的宁波、绍兴受灾较轻。令人感到意外的是，毗邻嘉兴和湖州二府，而且拥有大都市杭州的杭州府未见有任何疫情的记载，然而，乾隆二十年的水灾，杭州府属各县均被波及，有些县，比如临安、于潜、新登等的县志中还出现了大歉、大祲之类的记载。（注：上海、江苏、安徽、浙江、江西、福建省（市）气象局，中央气象局研究所编《华东地区近五百年气候历史资料》，第4分册，第17页。） 所以，我们怀疑这种缺失很可能是由于资料造成的。根据笔者尽可能广泛的搜集，仍未找到雍正和乾隆年间杭州府任何可靠的疫情记录，但在当时的一些文学作品中，却有相关的记载。（注：参阅拙著《清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究》，第66页。） 据此，我想可以推测，杭州府的疫情尽管不见得非常严重，但还是有瘟疫发生，特别是紧邻嘉兴府的海宁、仁和诸县。这场瘟疫持续的时间，记载并不是十分明确，但从春夏大疫，入秋始息等说法来看，可知主要发生在春夏时节。结合其他一些记载，大概可以说，四五两月是这场瘟疫的高峰期，“过夏至病乃渐减”（注：同治《苏州府志》卷一○一《艺术》，第5册，第2586页。），“至八月始安”（注：顾公燮：《丹午笔记》，见苏州博物馆等编《丹午笔记·吴城日记·五石脂》，江苏古籍出版社1985年版，第187页。）。第二年，高淳县有疫情发生，由于缺乏相关的资料，我们还不能肯定其是否为这场瘟疫的余绪，不过就总体来说，到二十一年的秋冬，这场瘟疫就算过去了。
    关于这场瘟疫的性质，史料大都只是笼统地以“疫”、“大疫”、“疫疠”等称之，让人很难明了究竟为今日何种疾病。关于其症状，只有个别医书中对此有所记载，比如：
    因思先生于乾隆丙子岁，吴中疫行，大吏延主医局；蒇事后，承辑禹载周君《温热署疫》方书，刊行已久。疫行春夏之交，感受二者为多。是论实与温热方书相为表里，不可偏废者也。（注：薛雪：《湿热论·徐行序》，见《吴中医集·瘟病类》，江苏科技出版社1988年版，第163页。）
    乾隆乙亥冬，吴中大荒，途多饿莩，尸气绵亘。至丙子君相司令之际，遂起大疫。（注：邵登瀛：《温毒病论》，见《吴中医集·瘟病类》，第406、406页。）
    若丙子年之疫，初起无不微有自汗，汗出不解，继无不发斑，斑透不解，又无不下之，下之亦不即解，最后而得战汗、狂汗、自汗，乃稍解。然余邪达表，尚发白痧如，一病而全备诸症何哉？予细推之，是年之疫乃毒气深重之大疫，不可以常法据也。始无不自汗者，以手少阳三焦，是动则自汗出，气所生病也。（注：邵登瀛：《温毒病论》，见《吴中医集·瘟病类》，第406、406页。）
    另外，袁枚的《子不语》借瘟鬼之口录下了苏州赵太守治疗该次瘟疫的药方：“雷丸四两，飞金三十张，朱砂三钱，明矾一两，大黄四两，水法为丸，每服三钱。苏州太守赵文山以其方济人，无不活者。”（注：袁枚：《子不语》卷七《瘟鬼》，第152页。）
    根据以上的说法，可知这场瘟疫主要由湿、热二邪引起，大体属于中医温病学中的暑温和湿温的范畴。根据现代中医学定义，暑温是感受暑热病邪而引起的一种急性热病，发病急骤，初起即见壮热、烦渴、汗多、脉洪等气分热盛症候。病机传变也较迅速，最易伤津耗气，且多闭窍动风之变。多发于夏暑当令之时。大致类似于现代医学中的流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病等急性传染病。（注：孟澍江主编：《温病学》，上海科学技术出版社1985年版，第64页。） 湿温是由湿热病邪引起的急性热病。初起具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉缓等主要症状。本病起病较缓，传变较慢，临床表现具有湿、热两方面的征候。伤寒、钩端螺旋体病、沙门氏菌属感染等病基本属于本病范围。（注：参阅孟澍江主编《温病学》，第75页；赵绍琴、胡定邦、刘景源编《温病纵横》，人民卫生出版社1982年版，第214～215页。）
    据此，这场瘟疫可能包含伤寒、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病等多种夏季常见的急性传染病。这些疫病平常年份也有可能零星散发，但这一年，因为处于大灾之后，“毒气深重”，加之民众体质虚弱，遂致大面积爆发和大流行。
    　　　　三
    这次涉及范围甚广的瘟疫对当时社会带来的危害也十分明显。首当其冲的便是人口损减。在当时的史籍中有大量“死亡无算”、“死者枕藉”之类的记载。比如：
    乾隆二十一年丙子，……大疫，死者盈路。沈归愚先生诗：“故鬼连新鬼，招魂不返魂。”纪实也。（注：潘亦隽：《三松堂自订年谱》，第5a页，见《三松堂集》，同治九年刊本。）
    迨（乾隆）二十一年，自春迄夏，天行大作，民死者相枕藉。棺木无办，以盐包、芦席裹尸甚众。（注：民国《震泽县志续》卷五《艺能》，“集成·江苏”，第23册，第357页。）
    （乾隆）二十一年四五月中，瘟疫遍行，家无不病，病无不危。（注：光绪《周庄镇志》卷六《杂记》，乡镇志专辑第6册，第591页。）
    乾隆二十年己亥，吴下奇荒，丙子春，复遭大疫，大户犹可，小户有合门待毙者，……死者不可胜计。（注：同治《苏州府志》卷一四九《杂记》，“丛书”第5种，第6册，第3516页。）
    从这些记载，我们可以知道，这次大疫造成了大量的人口死亡，并给时人留下了十分深刻的印象。但究竟死了多少？限于资料，可能很难给出一个明确的回答，笔者曾就记载相对较多的苏州和丹徒地区做一个粗略的估算，认为疫死率大致在2％～3％之间，在一些疫情较为严重的地区，人口损失率最多也不会超过5％。（注：参阅拙稿《清代江南瘟疫对人口影响初探》，《中国人口科学》2001年第2期。）
    尽管如此，瘟疫给当时人带来的心理冲击依然很大。可能因为当年的灾荒较重，早在二十年秋七月，就有传言称“瘟疫将起，居民写三字粘门壁，云可厌祟，愚蠢相传，几于户遍”（注：诸畮香：《明斋小识》卷七，江苏广陵古籍刻印社1986年版，第28册，第54页。）。瘟疫盛行后，一时人心惶惶，都尽可能地减少外出活动，以免被传染。比如，在苏州城内，“夏夜即闭户，鲜有乘凉者、斗殴者。亲友数日不见，则问安否？相见之下，惟谈鬼神事。”（注：顾公燮：《丹午笔记》，见苏州博物馆等编《丹午笔记·吴城日记·五石脂》，第187页。） 同时，二十年的冬天，可能是因为天气较为干燥的缘故，在一些农村出现所谓阴灯现象：
    乾隆二十年十一月初三日，南湖等处，夜有盗船屯集，高悬号灯，闪烁水面，荡漾而来。诸凡殷实之家，纠集勇壮，击柝鸣金，火枪弓弩，各为守御，惊惶累月，至有迁匿城中者。但至日间，毫无踪迹。迨二十一年，自春迄夏，天行大作。（注：嘉庆《贞丰里志》卷下《杂录》，第6册，第443页。）
    乾隆二十年冬月，夜间同里一方田野湖滨火光如炬，有人马舟帜之形，村人鸣锣竞逐，始疑盗起，乃聚散无常，知为阴兵也，弥月方息，明年春夏之交，疫病大起，死者无算。（注：嘉庆《（吴江）同里志》卷一一《杂录》，乡镇志专辑第12册，第79页。）
    由于这种不常见的现象出现之后，恰好发生了瘟疫，于是人们也就很自然地将这两者联系了起来，并找出历史的根据，认为“阴灯主疫，不独于今矣”（注：光绪《周庄镇志》卷六《杂记》，乡镇志专辑第6册，第591页。）。流言的出现，将一些自己不能理解的自然或社会现象“胡乱”联系在一起，在瘟疫盛行的年代，是一个十分普遍的现象。对此，若以现代的观念来看，很容易视之为“迷信”，叱之为“愚昧”，但实际上，这正反映了普通民众心理的无助，同时，这也是他们寻找安慰的一种手段。无论何时，面对自然，人类总会有种种的无奈和迷惘，这样的行为，至少对当时来说，对缓解民众的心理压力和稳定社会秩序都可能不无益处。
    与对水旱等自然灾害的救济相比，国家对疫病的救疗基本缺乏制度性的规定。（注：参阅拙文《清代江南疫病救疗事业初探——论清代国家和社会对瘟疫的反应》，《历史研究》2001年第6期。） 所以从国家的官书中，我们也很难发现国家对这次瘟疫采取过什么行动。不过，国家缺乏救疗疾病制度上的规定，并不是说国家会完全坐视不管，实际上养育民众、爱民如子乃是国家一再公开宣扬的教条，特别是对地方官府来说，长官乃“民之父母”，所以，子民染病，尽管他们没有这方面明确的责任，但只要有适当的资源可供调配，一般具有儒家道德信念的地方官大抵也会采取一些救治措施。在这次瘟疫中，有些地方文献谈到，有司延医设局诊治染疫民众。比如：
    （苏州发生疫情后）郡守张公亲祷穹窿山，触暑而殂。赵太守酉接任，设局元妙观，延医诊治，每日亲到施药，医祁正明亦染时疾死。（注：潘亦隽：《三松堂自订年谱》，第5a页，见《三松堂集》，同治九年刊本。）
    （苏州）知府赵公酉，设局圆（玄）庙观，招名医二十五人更番视病。（注：同治《苏州府志》卷一四九《杂记》，“丛书”第5种，第6册，第3516页。）
    （震泽）于是奉宪设局，延聘名医施诊施药，求医者丛集，自朝至二三更，无一息之停，如是两月，赖以全活者计千有余人。（注：民国《震泽县志续》卷五《艺能》，第23册，第357页。）
    除了延医设局外，有些官员还设醮祈祷：
    乙亥夏五（月），吴中亢旱。丙子春，疫疠偾兴，民受其困。时大宪率属吏致斋告虔，思所以为民请命者备至。余请于上台，延师叔侄祈祷。（注：王国平、唐力行主编：《明清以来苏州社会史碑刻集》，苏州大学出版社1998年版，第411页。）
    除了官府组织的救疗行为外，有些地方人士，也以自己的方式开展救治活动：
    郑思怙，字志瞻，太学生，世习医，思怙亦精其术。……乾隆丙子邑大疫，思怙门如市，贫无力者给以药，转予之钱，所入多随手尽。（注：道光《昆新两县志》卷二九《人物·好义》，“集成·江苏”第15册，第445页。）
    钱溥义，……乾隆二十年，岁饥，首创施粥，并助米千余石，……次年大疫，施槥以千计。（注：光绪《金山县志》卷二四《义行传》，“丛书”第405种，成文出版社有限公司1983年版，第4册，第988页。）
    陈志学，……乾隆丙子，岁饥，继以大疫，其时贫不能殓死者无归者，在在多有，志学仿古人掩骼埋胔之意，率先倡设会局，独立任为，不辞劳，不惜费，一时枯骨收埋不下二千余口。（注：光绪《丹徒县志》卷三六《人物·尚义》，“丛书”第11种，第2册，（台湾）成文出版社有限公司1970年版，第687页。）
    全锦，字纲章，吴江人，……受学于妻伯薛雪，得其传，乾隆二十一年岁饥，民疫，锦尽心诊视，贫者辄赠钱米与药饵，多所全活。（注：同治《苏州府志》卷一○一《艺术》，“丛书”第5种，第5册，第2586页。）
    这些救治行为究竟具有多大的成效，现在恐怕已经很难评估，不过至少可以肯定，这些行为对挽救民众生命起到过一定作用，而且包括像祈祷之类的行为，对安定民众的心理，应该会不无效果。至于现代常见的有组织隔离等行为，在我们见到的史料中并未发现。
    　　　　四
    “大灾之后必有大疫”是人们有关瘟疫成因耳熟能详的俗语了，虽然这样的说法并不绝对正确，比如嘉道之际的江南地区，嘉庆十九年普遍大旱，道光三年，则有一场百年不遇的大水灾降临该地，但这两次灾患之后，只有很少的县发生疫情；相反，道光元年前后，并无什么灾情，有不少地方甚至连岁丰稔，却出现了清代最为严重的大疫。（注：参阅拙著《清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究》附录，“清代江南分府疫情年表”，第355～392页。） 尽管如此，两者之间密切的亲缘关系还是显而易见的，特别是没有特别的外在因素的情况下，更是如此。笔者曾通过抽样统计出，清代江南大约每7次灾荒中会出现1次瘟疫，而灾荒引起的瘟疫要占到瘟疫总数的60％以上（注：参阅拙著《清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究》，第160～164页。），但对灾荒与瘟疫的具体关系还缺乏揭示。
    这次大灾之后的大疫给时人留下了深刻印象，近半个世纪以后，当扬州的李炳在撰著《辨疫琐言》探讨大灾与大疫之关系时，就举这次和乾隆五十一年的例子说：“语云：大荒之后必有大疫，验之信然。”（注：李炳：《辨疫琐言》，《珍本医学丛书·内科类》，上海科技出版社1986年版，第7～8页。） 毫无疑问，这次大疫乃是由大灾造成，那么这两者之间究竟有怎样的关系呢？下面就主要以这次灾荒为例，并适当结合其他事例对此作一探讨。
    首先，大灾引起的饥寒冻馁必然会导致易感人群的大量增加，从而也就大大增加瘟疫发生的可能性。上文已经谈到，在这次瘟疫之前大饥荒中，由于官府和社会力量的及时救济，当时并没有出现饿死人的现象，但普通民众的生活大都极为悲惨，营养的不良必然导致体质的严重下降，而正气不足，病邪就容易侵入。对此，时人在谈到瘟疫的原因时，大都会指出这一点。比如，震泽名医全锦，在行医过程中认为，“有阖家传染者，半因冻馁所致”，故“辄赠赀买米煮粥，即投药饵同煮，俾共啜之，多所全活”（注：民国《震泽县志续》卷五《艺能》，“集成·江苏”，第23册，第357页。）。针对二十年冬天在各地出现阴兵神灯现象，世人“或以为（疫乃）灯火之故”，而道光《分湖小识》的编纂者则指出：“然亦饥寒之所致也。”（注：道光《分湖小识》卷六《别录》下，《灾祥》，乡镇志专辑，第14册，第233页。）
    其次，外因方面，灾荒之年，“不但人之中气先弱也，良由所积之秽气特甚耳”（注：周扬俊：《温热暑疫全书》卷四，赵旭初点，《疫病论》，上海中医学院出版社1993年版，第77页。）。也就是说在兵荒之年，疫气较常年为甚。这主要有两个方面的原因，一是灾荒之年，寒暑雨熯失常，不正之气盛行，“凡疾风暴雨，酷暑严寒，四时不正之气，即为厉气，人若感之，便能为害”（注：金德：《烂喉丹痧辑要·丹痧经验阐解总论》，《陈修园医学七十二种》，上海书店1988年版，第4册，第1975页。）。所以认为，“大疫与常疫不同”，“是年之疫乃毒气深重之大疫，不可以常法据也。始无不自汗者，以手少阳三焦，是动则自汗出，气所生病也”。（注：邵登瀛：《温毒病论》，见《吴中医集·瘟病类》，第406页。） 二是灾荒战乱会导致环境的破坏。对此，当时的一首纪事诗描述道：
    至此民少蘇，疫疠又相绊。……榇槥满城隅，僵尸积河畔。流脂欲成川，秽气冲霄汉。（注：林丙鸾：《亥子叹》，见民国《真如志》卷八《杂志·祥异》，乡镇志专辑第3册，第325页。）
    这种情况在灾荒之年的江南是很常见的，比如：
    道光十一年（1831）水灾，（下关东之水闸）曾经堵塞者半载，逮十二年春夏之交，满河之水变成绿色，腥秽四闻，时疫大作，死亡不可胜计。（注：甘熙：《白下琐言》卷九，第10b页，民国十五年江宁甘氏重刊本。）
    也就是说，灾荒导致了环境破坏，而环境的破坏又使得秽气郁积，秽气郁积更促使疫气严重。邵登瀛在谈到这次瘟疫的原因时，认为“途多饿莩，尸气绵亘……遂起大疫”（注：邵登瀛：《温毒病论》，见《吴中医集·瘟病类》，第406页。）。
    再次，当时人们虽然不无隔离防疫的观念（注：参阅拙著《清代江南的瘟疫与社会》，第223～228页。），但出于道德和政府机能等方面的因素，政府和社会并未在这一方面采取任何举措。不仅如此，当时官府和社会为救济民众饥荒而采取的一些措施反而在客观上有利于疫病的传染。最典型的莫过于各地普遍设立的施粥厂了。显然，前往粥厂领粥的多为贫苦之人，而他们已经或将被感染疫病的可能性又相对较大。这种情况下，施粥厂简直就无异于疫病“传播器”。比如在昆山，“春夏大疫，时承大灾之后，两邑令劝募设粥赈济饥民。民就食者病死于道，相枕藉，槥不能给，以苇席掩埋之。”（注：道光《昆新两县志》卷三九《祥异》，“集成·江苏”，第15册，第636页。） 对此，当时人也不是完全没有认识，有文献就指出，“日候关筹，夜棲孤庙，风搌檐打盹，湿地权眠，秽气熏蒸，染成疾病，七害也；……虮虱盈衣，垢腻满体，行者鼻掩，聚处秽薰，染成瘟疫，九害也”（注：袁景澜撰：《吴郡岁华纪丽》卷一一“十一月”条，江苏古籍出版社1998年版，第331页。）。“聚数万众于一处，秽气熏蒸，以致疠疫。”（注：同治《鄞县志》卷四三《人物传》，第7a页，光绪三年刊本。） 只是由于国家并没有将此视为军国大事而着意解决，而且一时也没有更好的救济方法取而代之，所以大都仍然沿用古老的办法。另外，在一些大的水灾中，还可能出现人们为躲避水灾，往往聚集生活于恶劣环境中的现象，这自然也会促使疫气流行。比如范光阳指出：
    乙丑（康熙二十四年）水复大至，暴雨风三日夜，平地涌起数丈，村落漂没，……其有就食扬州，舍于河干，席屋土门，上蒸下湿，疠疫交作……（注：范光阳：《双云堂文稿》卷五《进士吴君万子墓志铭》，见季羡林主编《四库全书存目丛书·集部》，齐鲁书社1997年版，第256册，第682页。）
    由此可见，由于饥寒冻馁，民众体质下降，远较常年容易感染疾疫，而且灾荒之年病人多，死人多，环境不良，不正之气的炽烈再加上各种秽气、病气和尸气，相互交蒸，这样，兵荒之年比较容易发生瘟疫也就不足为奇了。
    从历史统计学角度来说，大灾与大疫之间的关系也并非必然，除了会受到一些外力因素的影响，比如新瘟疫的传入、战争等，一般来说，引发大疫的大灾必然还会有一些特别的机缘。就这次瘟疫而言，乾隆二十年虽然江南普遍发了水灾，但水患并不算很大，不过这一年气候异常却是显见的，首先是春夏之际多雨，然后夏天又相对较凉，接着各地稻田纷纷出现异虫，最后到了秋冬季节，又出现旱情。可能正是这种严重反常，导致了该年冬天许多地方出现了阴火神灯这一奇异现象。不仅如此，当年多种灾害最终导致了各地大面积饥荒现象出现，当时正是国家的救灾体系趋于完备的时期，国家、地方官府以及社会力量都没有听任不管，采取了一些积极的措施拯救饥黎，为一大批贫民提供了可以维持生命的最低保障，使得当时并未发生“人相食”和大规模饿毙的悲惨局面，但大量严重营养不良的贫民的存在，却于无意中为疫病的流行提供了众多的易感人群。同时，国家和社会又没有及时有效地采取必要隔离手段，防止疫病的传染，依然采用施粥这一传统的救济手段人为地促使大量贫民聚集，在客观上还起到了一定的传播疫病的不良后果。从中，我们不仅可以了解到大灾之年发生大疫的具体情境，而且也从一个侧面看到了盛世中发达地区的民生状况。
    据此，我们认为，当时大灾与大疫之间关系至少体现以下几个方面：首先，大灾往往导致民众生活质量和体质水平大大降低，从而致使其感染疫病的可能性大幅提高。其次，气候的异常和环境的破坏容易引起致病微生物生存环境的改变，这就有可能导致这些微生物的过度繁殖或由变异引发毒性的增强，从而发生疫情。第三，由于缺乏对疫病的正确认识，或者因为政治或社会等多方面原因，使中国传统国家一直未能建立适当的疫病应对机制。在这种背景下，国家和社会所采取的一些举措有可能不仅无益于疫病最终防治，有时甚至反而会起到传播疫病的作用。
    当然，尽管国家对疫病救疗缺乏制度性的规定，但地方官府和社会力量还是尽可能地采取了一些救治措施，比如设立医药局施药诊治、施送棺槥安葬病尸、设坛祈祷等等，这些行为对挽救民众的生命、稳定民心、清洁环境等起到了积极的作用，我们没有理由轻视甚至否定这些措施对减缓疫情的实际效用，但其对疫情的控制究竟具有多大功效，一时似乎还很难做出确定的评估，根据初步的推测，恐怕作用有限。疫情在流行数月后的平息，大概还是瘟疫自然流行规律的使然。
    注释：
    ① 本文的江南包括当时的江宁、镇江、常州、苏州、太仓、松江、嘉兴、湖州、杭州、绍兴和宁波等十府一州。有关的说明请参阅拙著《清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究》，中国人民大学出版社2003年版，第11～12页。