【内容提要】从历史的发展来看，明清时期的医病关系已日趋紧张，病家对医者普遍不信任。为了免招怨怼，多数医家在行医过程中不得不尽量迎合病家的心意。这一时期发生的医病纠纷，多数在民间即已得到解决，进入官府形成医讼的案件并不多见。至于医病纠纷之所以沉寂的原因，除与该时期医病关系的特征联系密切外，还与时人的运命观念、缺乏必要的社会载体等传统质素休戚相关。对明清时期医病纠纷的梳理，不仅对重新审视这一时期的医病关系大有裨益，也为理解民国医讼案提供了诸多的历史参照。

【关 键 词】明清时期/医病纠纷/特征/成因

【英文标题】On the Medical Dispute in Ming and Qing Dynasties

     晚近以来，伴随着疾病医疗社会史研究的不断深入，医病关系史亦逐渐进入史家的视野。从现有研究来看，欧美、中国台湾学者的开拓之功不容抹杀。如英籍学者古克礼(Christopher Cullen)对明代医病关系的透视、中国台湾学者张哲嘉对光绪慈禧帝后医案的论析、祝平一对清代江南地区医病关系的探讨、蒋竹山对明代祁彪佳家族医病关系的揭示、雷祥麟对传统医病关系在民国时期转型的讨论等等，①都将相关研究推向了一定的高度。总体而言，目前有水准的研究多集中于明清时期，前近代医病关系的基本特征已清晰可见。
    由于医病关系史的开展仍处于开拓、摸索阶段，诸多领域尚有深入开掘的必要。其中，前近代的医病纠纷就是一个非常值得探讨的问题。从古克礼、祝平一等人的研究可知，明清时期的病家对医者普遍不信任，那么医家如何来因应这种新型的医病关系，以及一旦发生纠纷后又如何处理，我们依然不甚了了。此外，相对于民国时期医讼案的日甚一日，②明清时期的医讼却并不多见。对此，又当如何来理解？类此种种问题，学界仍无专文探讨。通过对明清时期医病纠纷的探析，不仅能够对前近代的医病关系予以新的考量，而且也为近代医讼案的大量发生提供诸多的历史参照。
    一、明清时期医病关系的紧张趋向
    明清时期的医病关系虽然总体上仍然未脱离其传统特色，但与前代相比却发生了很大变化。沈一贯在为明代医家徐春甫《古今医统》所做的序中，便曾将当时的医病关系作过精辟的对比与概括。
    古者人专师，师专法，师秘而不忍传，学者久而后可得。然且斋戒以将之，盟誓以信之，诚而听之，终而守之。其治人也，一意摄志，罔敢二三。故病者之听夫医，犹听神明，正反从逆，惟其所用，至割皮解肌浣肠刳骨不惜，医诚良而听之诚是也。今医师遍天下而不攻，学者亟求食而不能尽其术。病者疑信半而姑听命焉，而又以好全恶危之心待之。病非在皮肤，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。而医不敢聚毒以尽其技，况敢言割皮解肌浣肠刳骨之难乎？故天下不尊医，而医亦不自尊。③
    从沈一贯的话中可知，至迟自明代中后期始，病人对医生的不信任以及医、病之间的疏离感就已很强烈。医病关系之所以发生如此之大的变化，实与这一时期特定的历史文化背景直接相关。大体来看，伴随着医药学知识社会化的进一步发展，明清时期的医生已渐趋成为一种开放的职业。特别是在文化程度较高的江南地区，只要能够读书识字、诵读汤头歌诀，即能悬壶于世、开局行医。在国家与社会缺乏有效的权威宰制下，导致行医者构成日益复杂。多数医家操持医业纯粹是为谋生，医术上没有任何保证，难免给医病关系的恶化带来影响。④
    衡量医病关系紧张与否的标准无疑有多种，医家形象的好坏显然是重要标准之一。在一个多数医家并不以治病救人为宗旨的时代，医家的社会形象势必会大打折扣。明、清之世医家的社会形象已非常之差，痛斥乃至丑诋医者的文字比比皆是。比如，在《履园丛话》中，钱泳绘声绘色地记述了一个“狗医”的故事。故事的主人公姓姜，浙江慈溪人，“颇知医理”。但每次出诊，必然带着一条狗。因为这条狗不仅“知内外科，而又兼妇人科”，曾几次三番在关键时刻纠正姜姓医者治疗上的过误之处。后来，“狗忽亡去，不知所之”。姜在连连慨叹“吾道其衰”后，不久辞世。在此，一位“颇通医理”的医家竟然比不上一条狗，钱氏的用意是显而易见的。特别是在故事的最后，钱氏更是直接指斥那些“舟舆出入，勒索请封，若有定价而卒无效验或致杀人者”真是“狗彘之不若”，⑤将批判的矛头指向了多数的医家。检视明清时期的文集、笔记与小说，对医家进行类似于钱泳式的鞭挞故事多有载记。当然，上述故事的真实性或可待考，但其所反映时人对于行医者的观感当属实情。⑥
    对庸医单纯进行言语上的嘲讽与鞭挞，甚至丑化其社会形象，固然能泄一时之愤，但无法为病家带来实质的收益。特别是在病人遭遇疾患，延请医家来诊之时，如何判断对方能否胜任，显然需要一套较为“实际”的方式。一般来看，为了自身的健康与生命安全，多方试医、频频换医，是该时期的病家所普遍采用的方法。不过由于医药学知识的缺乏，难免带有很大的盲目性。有鉴于此，一些名医也纷纷站出来献计献策，为病家择医指示津梁。明后期著名医家萧京就是较为突出的一个。
    在《轩岐救正论》中，萧京指出世间“医之明脉者，盖千百不一二数也”，因此若想鉴别医之高下，“唯有试之一法”。在“试医”的方法上，萧京主张病人在延请医者至家时，“切勿预言病症”，须先令医家“诊脉，察色，闻声”，再静听医家言说此病之阴阳虚实。一旦医家“言下十应二三，便称国手”，“吾方告以得病之由，起居顺逆，饮食喜恶，病期久近，备详勿讳”。医家开方时，病家也要注意，一定要问他所开之药主治何症、病期修短等等。这样做的目的便在于“看他学问浅深，见识高下，果属明良，信心任之无虞。设有不愈，非医之咎者。”⑦
    从以上所引述的内容来看，萧京的建议不可谓不善，但这样的建议恐怕只适应于士绅阶层中对医学有过一定修习之人；对于普通百姓来说，难免就有些要求过高了。职此之故，明代医者裴一中提出了自己更为实用而简捷的方法，“择医疗病，不在临时，而在平时。能于平日知得深，信得确，则临病相延，不患不济事也。”⑧不过，从后世医家仍然在喋喋不休地呼吁病家宜审慎择医的情形来看，⑨似乎这些言论并没有对一般大众产生多大的影响。病家一旦生有疾患，病势危急时，还是有病乱投医。甚或医疗效果缓慢时，又频频换医，所谓“世之延医治病，往往求甚速效，更易医者，杂投方药而病转增剧，盖比比然矣”。⑩如此一来，不但对病人的康复大大有碍，还会对医生掣手掣脚，给病患的治疗带来负面影响。
    如若说病家的盲目择医、频繁换医尚不足说明医病关系的紧张，那么当病家在延请众多医家到场而诊疗意见不一时，病家的无助、惶惑乃至孤注一掷，则平添了一抹悲壮的色彩。每值此情形，一些病家百般无计，只得求助于鬼神，将生命托之于冥冥的上苍。有的病家侥幸选对药方得以痊愈。如明代医家孙一奎为王文川之子治伤食病，在服用草头药还是保和丸上，孙氏与其他医者产生异议，“议草头药者十九，而孙君独非之”。王文川不知所措，无奈之下遂“决于神”，“神允孙君，服果有效”。(11)有的病家则因选错方案，一药而毙。《续名医类案》中载有一名叫施幼升的人，以卖卜为业，“术颇灵验”。一日不慎患上时疫，遂多方延医。不料所请诸医意见不一，起初所延两医，“一曰阴症，一曰阳症”；再延一医，又指为“阴毒”；“又三医续之，皆曰阴症”。面对医家的众说纷纭，“妻乃惶惑”。最终，病者自言“何不卜之神明？”结果卜得“阴吉阳凶”，因议阴症的医者居多，乃服附子汤，“下咽如火，烦躁之极”。病者于是慨叹“吾已矣，药之误也”，“不逾时竟殒。”(12)一个以占卜为生的人，最后死在占卜之上，虽然颇有些讽刺意味，但读来还是让人不胜唏嘘。
    二、医者的规避责任
    即使在科学日趋昌明的当下，由于疾病的复杂性，医家在诊疗过程中仍不免有这样那样的过失，百分之百的治愈率仍然不能实现。在医疗技艺有限的传统社会，医家的治愈率更不待言。几乎成了神医代名词的医家扁鹊，面对病家誉美其有起死回生之能时，仍不免自谦“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳”。西汉名医淳于意，在上奏汉文帝关于自己“诊病决生死，能全无失乎”的条陈时，仍有“时时失之”之慨。(13)名医尚且如此，一般医家也便可想而知。不过，有限的治愈率并未给这些医家的继续施诊带来任何负面影响，当时医家对此似也并无多少顾忌。其原由便在于彼时相对融洽的医病关系，用沈一贯的话说“病者之听夫医，犹听神明”。然而，时至明清，面对上述的那样一种复杂而敏感的医病关系，特别是在病家掌控主动权随时能够换掉医家的前提下，(14)无论是一般医者还是显赫一方的名医，显然都不得不认真对待，谨慎因应。
    为了获取病家的信任，同时也为了在危机时刻摆脱责任，大多数医家在诊疗过程中往往投病家之所好，极力迎合病家的心意。例如，乾隆年间，江南地区药补之风盛行，上至达官显贵，下至普通小民，一旦罹有疾患，往往闻“用参附则喜，用攻剂则惧”，乃至到“虽服参附而死，则委之于命”的地步。在这种盲目“尚补”的风习中，无论是何疾病，医家都要以一定的参附入药才能令病家满意。不然“用而不遵，在父为不慈，在子为不孝，在夫妇昆弟为忍心害理，并有亲戚朋友责罚痛骂”。如此一来，“医者全无一念，轻将人参立方”，“即使明知无益，姑以此塞责。”(15)
    相对于一般医者的模糊施治，敷衍塞责来说，对于有着一定的道德操守，以治病救人为职志，以拯危济困为使命的名医来说，事情就不这么简单了。身为一名名医，徐大椿敏锐地感觉到身处其间的困境。他指出，名医声价甚高，敦请不易。病家轻小之疾，一般不会轻易造访。一旦延请，则“其病必迁延日久，屡易医家，广试药石，一误再误，病情数变，已成坏症。”而名医也无回天之术，但由于负有盛名，往往被病家所望甚厚。如若病症断然必死，明示以不治之故，然后飘然而去，“犹可免责”；如果病者尚有生机一线，医家“若用轻剂以塞责，致病人万无生理，则于心不安”，若用重剂背水一战，万一不效，则“谤议蜂起，前人误治之责，尽归一人”。因此，他提出“名医不可为”。(16)
    基于同样心理，部分医家提醒同道应通权达变，善于自保。明代名医张景岳鉴于“人事之变莫可名状”，呼吁医家要“见机自保”。即使临诊时成竹在胸，“也须明哲毋招怨”。特别是“于缙绅之间，尤当加意”，“盖恐其不以为功而反以为罪，何从辩哉？”(17)清代医家俞廷举同样提示同道宜心存定见，知道进退，“凡医唯深信我者，方可任其责，否则朝陈暮李，早更夕改，彼既信我不专，我即引以自退，恐他人败事，咎归于我，悔之晚矣。”(18)为了避免招怨，多数名医明哲保身，久而久之，遂催生出了一种“时弊”，即“凡遇疾病危险，诸医会集，其中学术平常者，不过轻描淡写而已。识见高明者，若欲另立意见，惟恐招人嫉妒。万一不效，又虑损名，瞻前顾后，亦是大同小异了事。”(19)当然，也有时人呼吁医家不要顾及太多，以免形格势禁。如上文所言裴一中，在指责当世医者“皆重惜名誉”，从而多对病者投以“轻平之剂”以邀功避罪后，便主张“真心救世”的医家，“必慨然以死生为自任，当寒则寒，当热即热，当补即补，当攻即攻，不可逡巡畏缩而用不寒不热不补不攻，如谚云‘不治病不损命之药’。”(20)
    然而，揆诸明清之世，能有此担当的医家并不多。即使医家对深危之疾稳操胜券，下定决心予以医治，也需有很大魄力。比如，陆以湉曾言其里某乡农患病喘十余日，服药不效，乃登门求诊于张云寰。适张氏外出，其子铁葫亦通医理，且胆识过人，遂令乡农服小青龙汤。乡农面有难色，铁葫乃曰“服此药二剂，仍不得卧者，余甘任其咎。”乡农去，“家人讶其失言”。铁葫则胸有成竹，解释说：“彼喘而延至十余日不死，非实症不能，又何疑焉？”果然，数日后，“乡农复来，则病果廖矣。”(21)再如，清代医家王孟英，为张德祥之孙治腿疾。时群医毕集，但在是否用刀割治上众说纷纭，意见不一，“或决之立毙，或决之成废”。只有王孟英一人力主割治，但惑于群医之言，病家“一家数十口犹执不可”。王孟英只得指誓发愿，“若决之而毙，吾偿其命可也。众皆咂舌不敢言，遂决之。”结果，病人“三日后吃饭，四十日收功。”(22)
    与张铁葫、王孟英相比，部分医家虽成竹在胸，但因其在诊治过程中我行我素，并无顺从病家心意，即使治愈病人也并不会赢得病家的赞许。在明末清初医家喻昌的《寓意草》中，即载有很多的案例。如某病患患膈气，二十余日不曾进食。经诊，病人“尺脉已绝”，二便“自病起至今，从未一通。”同邑中有善决生死之医，推定病人必无生理。然而喻昌认为，病人病势虽然沉重，但尚不至死，决意缓缓施治。诊之月余，病人全无大便。病家心急，多次催促喻昌为之通便。喻昌并不以为然，仍然按照己意施诊。结果病人全家“咸以余为不情……但未至发声相詈耳。”后来病人康愈，但病家并不感谢喻昌，反而私下窃议“一便且不能通，曷贵于医耶？”对此，喻昌不得不慨叹，“余之投诚而行，以全人夫妻子母，而反以得谤也。岂有他哉，惟余得谤，当世之所谓医者，然后乃得名耳。”(23)其义愤、无奈之情，溢于言表。
    如果医家对治愈病人之疾并没有把握，仍然去努力救治，那结局会如何呢？清代名医吴瑭便是一个例子。据载，吴氏临症，“虽遇危疾，不避嫌怨”。(24)每当有被医家贻误或治坏的病人送去求诊时，吴氏多不肯辞，仍要多方救治，不过病人“往往一药而毙”。吴氏也便由此落得了个“颇有杀人之名”的坏名声。(25)
    三、医病纠纷的发生与解决
    在我国古代，能否凭脉断人生死往往是判别医家水准高下的一项重要标准。名医为人治病，对于病者能否康愈，在诊断后心中即会有一比较明了的认识。如病入膏肓，则往往会言称不治，飘然而去。这在现在看来，显然未尽医家职责，但在当时却无可厚非。其实，对于名医来说，即使有的病者被治坏或治死，恐怕也只有行家里手才能够知晓。何况名医有着相当的声誉与威望，普通百姓能否延请得到都是一个问题，更不用设想要他们去质疑医家的治疗效果了。对此，清代医家张志聪说的最为直白，“病家延请惟艰，幸而至之，焉敢论其是非。即服药有误，反归于死者之命。”(26)因此，名医与病家间发生医疗纠纷，在古代应不多见。相对而言，明清时期的医病纠纷，往往多发生在时人所谓的“时医”、“福医”和“庸医”身上。(27)因为，这些人大多并不钻研医学技能，只靠记取简单的汤头歌诀便悍然为人治病。因偶然机运暴得大名，毕竟能力有限难免有捉襟见肘的时候。此外，与声势显赫、医技娴熟的名医相比，一名刚刚挂牌、籍籍无名的医家，也很容易招致病人的不信任，进而引发纠纷。从现有资料来看，医病间龃龉的发生，大多又与医家诊疗后的“即时疗效”直接相关。这一时期的笔记、小说、文集与医籍，为我们提供了相关的信息。
    在明末清初小说《壶中天》中，在名医龚西园尚未发迹之时便曾有过被病家登门“问罪”的经历。纠纷起因于病人服药后反应非常明显，“原是虎一样的人”，“到今朝看时，遍身浮肿”。而龚西园刚刚开业，还未累积任何声誉和名望，不免引发了病家的猜疑。(28)尽管龚西园坚信用药并无过错，但面对病家的不满与指责，也是百口莫辩。
    清乾隆年间的小说《绿野仙踪》中亦有相类故事。当黎氏痢疾复发之后，其女如玉将此前曾给黎氏探病的方医士请来再次施诊。哪知黎氏之病日甚一日，大可堪虞。见此情景，方姓医士不敢再用药，“推说家有要紧事，借此去了”。眼见黎氏病体越发沉重，如玉的表兄飞鹏遂邀来好友名医于象蕃。当于象蕃诊过黎氏的病症后，有一段话颇耐人寻味。“此病若在别家，弟即立即告退，断不肯代先治者分责。然弟于令表兄系骨肉之交……安可坐视不救？今弟拟一陈方，此药服下，若饮食少进，弟尚可以次序调理；若投之不应，设有变端，弟以不肯认罪”(29)。方姓医士的借机离去与于象蕃的诊前表白，其实都与病人病已入危，如若妄投药剂，一旦引发变故，恐有担负责任之虞有关。
    在小说《壶中天》中，病家对疗效不满采取的是到医者家中“问罪”的方式，这种情形在明清时期是比较普遍的。在清人西周生的《醒世姻缘传》中，居心贪谲的疡医艾回子因将一马姓病人治死，便遭到了病人家属群集家门，百般嘲辱。“马义斋死了，他全家大小穿着孝，一日三遍往他(艾回子)铺子门口烧纸哭叫，作贱了个臭死。”(30)更有甚者，病人家属还会抬着尸身前往医者家中理论。为此清政府专门颁布条文明令禁止，“若人命不先告官而乘机纠众扛尸上门、抢财伤人者，抵偿之外，亦须引例问断。”(31)病家与医者之间纠纷的解决，还表现为经济赔偿或物质补偿。比如冯梦龙《笑府》中的医家因治死了小孩而为其殡殓、因治坏了人而为病家“牵麦”，等等。(32)此外，为了平息病家的怒气，医家甚至不惜将女儿嫁到病家以解决纠纷。(33)类似资料虽部分出于小说家之笔、幽默家之口，但从类似故事的大量涌现来看，我们认为在很大程度上是反映社会现实的。
    当然，毕竟人命关天，一旦医家将病者治死并被病家抓到把柄，那后果也是比较严重的。不过，为保住声誉，部分医家在官府正式介入或裁断前，就以金钱赔偿的形式同病家私下解决。在陆以湉的《冷庐医话》中便有着这样的两个例子。
    “杭州某医治热病，用犀角七分，误书七钱，服药后胸痛气促而殒。病家将控之官，重贿乃已。”
    “吾邑陈庄李氏子，夏月霍乱，延医定方，有制半夏二钱，适药肆人少，而购药者众，有新作伙者，误以附子与之。服药后腹即大痛发狂，口中流血而卒。李归咎于医，医谓药不误，必有他故，索视药渣，则附子在焉，遂控药肆于官，馈以金乃已。”(34)
    在《医界镜》中也有着类似的记载。当贝仲英时运俱去之时，一时大意将钱塘县一老举人的女儿治死。老举人虽满腹愤恨但并不露声色，以请仲英复诊为名将其骗至家中。待仲英明白事情的底里后，为保持名誉，只得乖乖赔偿老举人一笔银两了事。(35)
    以上三个案例都在官府正式裁断前就已得到解决，可见官府在类似事件上所具备的“威慑”力量。不过，如若我们将目光投向这一时期的档案资料时，却发现关乎医讼的案件并不多见。同时，与其他案件相比，官府在处理医讼案上，往往会表现出一副息事宁人的态度。
    关于医疗伤害的法律条文，可上溯至唐代的《唐律疏议》。此后，宋、元、明三代虽有所增删，但在总体上并无多少改变。清代的《大清律例》集古代法律、法规之大成，对此有着详尽的规定。(36)其中规定“凡庸医为人用药、针刺，误不如本方，因而致死者，责令别医辨验药饵穴道，如无故害之情者，以过失杀人论(依律收赎，给付其家)，不许行医。如故违本方，诈疗疾病，而(增轻作重乘危以)取财物者，计贼，以盗窃论。因而致死，及因事(私有所谋害)故用(反症之药)杀人者，斩(监候)”。(37)另《大清律例会通新纂》卷二十五则载有：“庸医杀人必其病本不致死，而死由误治显明确凿者，方可坐罪。如攻下之误而死，无虚脱之行；滋补之误而死，无胀懑之迹，不使归咎于医者；其病先经他医，断以不治，嗣被他医误治而死，行迹确凿，虽禁行医不治其罪，以其病属必死也。”(38)晚清修律，在关乎医事活动的条文上，只是新添了限制医家行医资格的规定：“凡未经官署许可之医者，处以五百元以下之罚金。”(39)
    综合上述条文来看，如若病家委实认为医家有误就要拿出真凭实据，以证明死者“本不致死”。而一旦先前有医家对死者之病情进行过诊察，并下过“不治”的断语，嗣后即使是被他医误治而死，也不过是取消行医资格而已。在更多的时候，即使医家因误治获罪，也不过是收赎，罚银十二两四钱三分。只有当医家见财起意蓄意谋害人时，才会依据程度之不同以盗贼论处，或以杀人问斩。
    上述《冷庐医话》中所记载的两则未经官府裁断，病家即获得赔偿的案例，明显与病家手中握有确凿证据有关。不然，那就很难说了。即若无确凿证据，官府在相关案件的裁断上，也就很难追究医者的责任。作为控诉方的病家，一般也就不会占有多大的优势了。
    对此，李渔《资政新书》中的一则案例最具代表性。据载，有一个名叫万六的医生，为顾大的表侄陈性寿医治牙痈。陈性寿在医治的过程中，不幸身死。顾大对表侄之死颇为愤怒，乃“停尸医所”，医病双方“互相诟诋”，最后将官司打到了县衙。在对此案进行裁断时，官府认为即使医术高超有如扁鹊，也只能救治命不当绝之人。万六并非有扁鹊之才，又不能断人生死于先。况且，陈性寿之病已病近骨髓，“虽司命无如之何”。所以，以“以起死肉骨者”责求万六，显系愚妄之举。因此，官府判处顾大以杖刑。(40)《资政新书》作为官僚断案的“参考书”在明清之际广为传播，其影响尤为深远。万六一案的处理方式，被李渔编入此书中用以作为处理类似案件的范本，官府在处理医讼案件时的基本态度已昭昭可见了。
    从现有档案资料来看，对医家处罚最重的是一例庸医诊毙三命的案件。嘉庆十年，有一名叫丁二娃的人，因用药有误，先后毒杀张成见等三人。云南巡抚在处理此案时，审实丁二娃“并无故害之情”，乃依律以“过失杀人”论处。但因丁误杀三人，情节严重，断以“除追赎银三分外，再加枷号三个月，杖一百，以示惩儆”的责罚。(41)由此可见，即使丁二娃误杀三命，官府对医家的惩处也不过如此。不过，需加以注意的是，如若案犯借重邪术行医骗取钱财甚或治毙人命，则往往会受到重惩。雍正三年颁布的“禁止师巫邪术例”，“凡端公道士，作为异端法术，医人致死者，照斗杀律治罪”往往被用来作为断案的依据。道光八年，韩重为孙举妮医病，“妄照不经旧方，画符念咒”，并为病者针刺。因孙举妮身体羸弱，遂让其妻孙李氏代为受刺，不料孙李氏被刺伤后身死。韩重被“比照端公道士作为异端法术，医人致死，照斗杀律，拟绞监候。”(42)显然，这与官府处理纯粹的医疗讼案态度已截然不同。
    在明清这样一个医病关系紧张但又缺乏强有力的裁判机构的时代，不可避免的会有一些极端的事例发生。即部分病家出于极度愤怒或悲伤一时失去理智，从而采取极端的形式报复医家，最突出的就是殴医乃至杀医。万历年间，徽州人吴汝拙因父被医家治毙，悲愤难抑，遂袖揣一把匕首欲杀死医者为父报仇，医者事先得知消息方得幸免。(43)再如，清人陆以湉曾记载杭州某李姓医为一农夫治“脚痈”，不小心“伤其大筋，遂成废人”。农家大怒，“殴李几毙。”(44)不难揣想，类似行径在明清社会当亦非个别现象。
    四、明清时期医病纠纷“沉寂”的原因
    尽管明清时期的医病关系非常紧张，但医讼却非常少见，显然与该时期医家的谨慎因应不无关系。但造成此种状况的原因，又似乎并非如此简单。作为一种独特的历史现象，似应有更深层次的因素需待我们探讨。对此，清人魏之琇在《续名医类案》中的一段评论，便值得特别注意。
    “黄帝曰：不能起死人而不杀生人。扁鹊述其言，是病已成，虽黄、扁不能使之生明矣。其有本无病、或小有病而误诊之，以至于不可救，则粗工之罪也。然而病者之妻子父母，转诿之命与数，而粗工哓哓自解，且以为吾尝尽心于是，而不谓其人之不克承也。天下如此其大，岁月如此其悠且久，粗工遍满宇宙如此其众。计其一日之中，方心毒手所斩刈戕贼者，各列其姓氏，各存其医案，盖较之谳狱决囚之册，或相什佰，或相千万而不可底止。幸矣，其各相诋讳，闵默而不以告人，故其案如飘风阴火，随时灭没，而世莫知也。”(45)
    按照魏之琇的观察与估量，在这样一个庸医“遍满宇宙”的时代，被“斩刈戕贼”的病人当数不胜数。但是，大量的事例却如“飘风阴火，随时灭没”，并未被世人所知觉。何以然呢？魏氏在此提到了几个原因。一是病者家属笃信运命，即使亲人被医治而死，一般也不会归咎于医者，而是“诿之命与数”。二是医家精于自辩，往往推说病人病重，自己已尽人事，只是苦于无力回天。三呢，则与当时缺乏相关的载体直接相关。应当说，这在一定程度上点到了问题的症结。
    由于科学的不发达，对疾病与运命的关系，古人一直以来都持有某种神秘的态度。如据余新忠的考察，清代江南人对瘟疫的认识中，“鬼神致疫”的观念无论在文人阶层、医家群体，还是一般民众中都颇有影响。一旦患有时疫，设醮祈禳是一种非常普遍而重要的因应途径。(46)中国台湾学者熊秉真通过对中国近世儿童健康问题的研究发现，若儿童生有疾患，无论是仕宦之家还是平民百姓，祝祷与医祷是并行不悖的。(47)在疾病的治愈与否很大程度上仰仗运命的观念下，即使病人被医家治坏，只要迹象不明显，一般也不会将责任归在医家身上。对此，慵讷居士对那位偶然治愈一朱姓病人，后“不及两月，医死者十余人”的浙鄞徐姓医人的评论最耐人玩味。他说，“朱复活二十余年，是盖朱之命不应死也，天遣徐以医之。救一人而杀十余人，亦由天遣而杀之。从知生死存亡，皆归于命。……医之者，但能医不死之病，而不能医不生之命也”(48)。在“医病不医命”观念的影响下，很少有病家去告医也就不难理解了。
    其实，官府在裁断医讼案件时也多少受到了天命观念的影响。在上文所举的万六一案中，县官引用扁鹊的“非能生死人，有当生者，越人能使之生”的言论来作为判案的依据，即是明证。所以《大清律例》规定，只要医者对病家并无“故害之情”，仅“收赎”赔银了事。官府的相关态度，显然对医讼的兴起起到了抑制作用。更何况，我国古代将“无讼”视为儒家的理想境界与考察官吏政绩的主要标准，一般与民生关系甚切的案件，如田产、婚姻、继承等尚多采取调处的方式来解决争端，(49)像医讼这样的“细事”，官府采取息事宁人的态度便在情理之中了。由此一来，对于那些证据缺乏的案件，或者对于部分并不爱惜羽毛的医家来说，法律所能发挥的效力也就不会很大了。(50)
    医家在危难时刻自我多方开脱，在明清时期的医案、医话中屡见不鲜。显然，这与该时期病家的频繁换医是分不开的。医者频繁往来、上下其手，即使病人被治坏，也很难将责任限定于某一医家身上。由此，医家见事不谐遂互相诿过，也就成了顺理成章之事，此其一；其二，同是因医病关系的疏离而导致的病人延医方式，一样值得我们注意。明清时期的病家如何延医，目前已有相关研究面世。中国台湾学者蒋竹山通过对明代晚明官僚祁佳彪家族的医病关系史研究发现，与祁氏往来的四十名医者都与之有着直接或间接的朋友关系，这在江南地区的仕宦家族中具有一定的代表性。(51)余新忠对明清时期普通百姓延医方式的研究则表明，平民百姓在延请医家的方式上，一般不外乎延请平时熟识之医、亲友近邻代为荐医以及铃医自荐三种形式。(52)众所周知，中国传统社会是一个注重人情伦理的熟人社会，如若是朋友举荐的医家治疗有误，恐怕很少会闹到不可开交的地步。至于铃医，由于行踪不定，只要假以时刻，很快便会兔脱逃逸，一走了之。(53)
    至于相关载体的缺乏导致大量纠纷湮没不彰，确实是非常重要的一个因素。在我国古代，医生诊疗病人后，一般会将诊治对象的姓名、年龄、病症以及诊疗过程记录在案。但如果事事都采取实录直书的态度，势必会有一定的风险。因为一旦治疗有误，官府只要检索医案就会一目了然。因此，许多医家在医案的书写上做尽文章。有的索性将医案写成天书，令人不明所以。更多的时候，医案反成了医家博取声名的手段之一。(54)医家对医案的“精心”书写，自然会使很多关乎医病关系的资料被人为地“过滤”掉。更何况，只有部分名医的医案被刊刻付梓，而普通医者的医案多半将随着医家的逝去而人亡物亡。这也是我们只能在这一时期的笔记、小说与文集中去细细爬梳医病纠纷资料，而在医案中却基本难见的原因所在了。
    小结
    明清时期，伴随着医病关系的紧张，病家对医者的不信任日益强烈。病家在诊疗过程中利用场所之便多方试医、频繁换医，在医病双方的互动中往往握有主动权。对此，医家不得不谨慎因应。相较来看，多数医家往往顺应病家心意以求免责；但对于以治病救人为职志的医家来说，如何在意见分歧时，既顾及病家态度又实现自己的诊疗目的显然并非易事。这一时期的医病纠纷多发生在开业医或庸医身上，往往由诊疗后即出现变故引起。为平息病家的愤怒或保存医家的名誉，多数纠纷在民间以医者被侮辱或以经济赔偿的形式得以解决。少数进入司法程序的案件，官府表现出的往往是息事宁人的态度。直到晚清，时人在论及庸医杀人时还常常慨叹“杀人者抵死，独任此辈逋”。(55)这种状况直到民国初期积极推行医事改革后才发生明显变化。(56)不过，值得注意的是，在处理因假借符咒行医而起的案件中，官府却呈现出一幅严厉的面孔。可见，在传统社会，官府所看重的是统治秩序的稳固与社会基础的安定，而病家个人的生命权利与身体健康则是被不同程度的忽视的。
    明清社会医病纠纷的“沉寂”与许多因素密不可分。在一个命运天定的时代，人们对疾病往往存有某种神秘、畏疑的态度，这便为“医病不医命”观念的流行提供了温床。此外，由于缺乏必要的载体，即使发生案例也不易为人所知，也就形成不了一种公共的话语空间与舆论压力。更何况，中国传统封闭的乡土空间与熟人社会，很大程度上使很多事件在小范围内即得以消解。因此，医病纠纷在当时也就很难引起社会的注目。不过，明清时期庸医的广泛存在，也引发了社会各阶层的关注。业医人员需进行管理与规训，已逐渐成为时人的共识。
    总之，尽管医讼在明清社会并不多见，但医病关系却已十分紧张。作为传统因素，这种医病关系的诸多特征将一直延续至近代。而伴随着时代的发展，对医讼的形成起着消解作用的种种传统因子亦将一一发生改变，最终为民国时期医讼案件的凸显带来深刻的影响。
    ［本文为南开大学历史学院“社会生态—环境史”圆桌会议(2008年7月)提交论文，宣读后承蒙余新忠教授多方指教，特致谢忱。论文完成后，复得台湾“中央研究院”历史语言研究所祝平一研究员惠寄《药医不死病、佛度有缘人：明、清的医疗市场、医学知识与医病关系》一文的待刊稿(后刊于《“中央”研究院近代史研究所集刊》第68期，2010年6月)，颇受教益，在此一并谢过。］
    注释：
    ①参见Christohper Cullen: "Patients and Healers in Late Imperial China: Evidence from the Jin Pingmei", (History of Science(31), 1993: 99-15)、Che-Chia Chang: "The Therapeutic Tug of War: The Imperial Physician-patient Relationship in the Era of Empress Dowager Cixi(1874-1908), " (Ph. D. Dissertation, University of pennsylvania, 1998)、祝平一：《药医不死病、佛度有缘人：明、清的医疗市场、医学知识与医病关系》(《“中央”研究院近代史研究所集刊》第68期，2010年6月)、蒋竹山：《晚明祁佳彪家族的日常生活史：以医病关系为中心的探讨》(载《都市文化研究》第2辑，生活·读书·新知三联书店2006年版，第181-212页)、雷祥麟：《负责任的医学与有信仰的病人：中西医论争与医病关系在民国时期的转变》(载李建民主编《生命与医疗》，中国大百科全书出版社2005年版，第464-502页)。
    ②进入民国时期，特别是1930年代，医讼案开始大量涌现，时人每以“医病纠纷，极于今日”称述之。对此，张大庆在其近作《中国近代疾病社会史》中辟有专章讨论。参见氏著《中国近代疾病社会史》第七章，山东教育出版社2006年版，第188-229页。
    ③沈一贯：《序》，徐春甫著《古今医统》，上册，人民卫生出版社1991年版，第15页。
    ④相关研究参见梁其姿：《宋元明的地方医疗资源初探》(载张国刚主编《中国社会历史评论》第3卷，中华书局2001年版)、余新忠：《清代江南的瘟疫与社会：一项疾病医疗社会史研究》(中国人民大学出版社2003年版，第308-310页)、拙稿：《明清时期医德问题的社会史考察-以16-18世纪为中心》(《史林》2008年第3期)，等等。
    ⑤钱泳：《履园丛话》卷21，《笔记小说大观》第25册，江苏广陵古籍刻印社1984年版，第159页。
    ⑥关于时人对医家进行嘲讽与鞭挞的进一步论述，可参见拙稿：《明清时期医德问题的社会史考察-以16-18世纪为中心》，《史林》2008年第3期。
    ⑦萧京：《轩岐救正论》卷6，中医古籍出版社1983年版，第541-544页。
    ⑧裴一中：《裴子言医》，沈洪瑞、梁秀清主编《中国历代名医医话大观》，山西科学技术出版社1996年版，第207页。
    ⑨譬如晚清医家徐延祚在《医粹精言》开篇便言病家“若不知择医，任医所措，以致轻者变重，重者立危”，因此他编辑是书，希望“病者得是书与医者周旋，一问答间，便知其贤否？而去取不误”。参见氏著：《医粹精言》卷1，《中国历代名医医话大观》，第804页。
    ⑩陆以湉：《冷庐医话考注》，朱伟常考注，上海中医学院出版社1993年版，第66页。
    (11)孙一奎：《孙文垣医案》卷2，载伊广谦、李占永主编《明清十八家名医医案》，第86页。
    (12)魏之琇编《续名医类案》卷5，人民卫生出版社1997年版，第137-138页。
    (13)据于赓哲对淳于意医案的统计，推算其治愈率为60％。参见氏著：《从古人求医心态看古代民间医人水平》，《学术研究》2005年第9期。
    (14)参见雷祥麟：《负责任的医生与有信仰的病人：中西医论争与医病关系在民国时期的转变》，第477页。
    (15)徐大椿：“医学源流论”，《徐灵胎医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第133页。
    (16)徐大椿：“名医不可为论”，《徐灵胎医学全书》，第156-157页。
    (17)张景岳：《景岳全书》，李志庸主编《张景岳医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第889页。
    (18)俞廷举：《金台医话》，《中国历代名医医话大观》，第303页：
    (19)史典：《愿体医话良方》，《中国历代名医医话大观》，第560页。
    (20)裴一中：《裴子言医》，《中国历代名医医话大观》，第185页。
    (21)陆以湉：《冷庐医话》卷2，《近代中医珍本集》医话分册，浙江科学技术出版社1994年版，第35页。
    (22)王孟英：《归砚录》卷3，《中国历代名医医话大观》，第699页。
    (23)喻昌：《寓意草》，伊广谦主编《明清十八家名医医案》，中国中医药出版社1997年版，第183页。
    (24)吴瑭：《温病条例》“序”，胡国臣主编《吴鞠通医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第5页。
    (25)杨熙龄：《著园医话》，《近代中医珍本集》医话分册，第522页。
    (26)张志聪：《侣山堂类辩》卷上，《张志聪医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第1070-1071页。
    (27)时医，有时也用来指称医术高妙的医者。不过在很多时候，多指靠时运造化而贸然行医之人。俗语所谓“称我十年时，有病快来医”，多指此一类人。明清时期关乎医者的称谓有多种，如萧京便将当时的医者分为“儒医”、“德医”、“时医”等十三种称谓。其中，“时医”被萧京直指为庸医。参见萧京：《轩岐救正论·医鉴》，第509-535页。
    (28)无名氏：《壶中天》第7回，上海古籍出版社1990年版，第27-28页。
    (29)李百川：《绿野仙踪》第41回，北京大学出版社1986年版，第323页。
    (30)西周生：《醒世姻缘传》第67回，齐鲁书社1994年版，第899页。
    (31)转引自马伯英：《中国医学文化史》，上海人民出版社1997年版，第517页。
    (32)冯梦龙：《笑府》卷4，上海古籍出版社1993年版，第104、108页。
    (33)儒林医隐：《医界镜》第9回，内蒙古大学出版社2001年版，第84-85页。
    (34)陆以湉：《冷庐医话》，《中国历代名医医话大观》，第887、890页。
    (35)儒林医隐：《医界镜》第6回，第60页。
    (36)明、清宫廷对御医用药有误也有专门的惩治法令，因其仅限于皇室，故不在本文讨论之列。
    (37)《大清律例增修统纂集成》卷2，转引自郭霭春：《中国医史年表》，黑龙江人民出版社1983年版，第181页。
    (38)姚雨芗纂《大清律例会通新纂》卷25，《近代中国史料从刊》第三编第22辑，台湾文海出版社1987年版。
    (39)《大清律例增修统纂集成》卷2，转引自郭霭春：《中国医史年表》，第181页。
    (40)李渔：《资政新书》初集，《李渔全集》第十六卷，浙江古籍出版社1991年版，第351页。
    (41)李渔：《资政新书》初集，第1212页-第1213页。
    (42)祝庆祺等编《刑案汇览三编》之四，“庸医杀伤人”，北京古籍出版社2004年版，第275页。
    (43)汪道昆：《太函集》卷36《吴汝拙传》，《四库全书存目丛书》集部第117册，台湾庄严文化出版公司1997年版，第464页。
    (44)陆以湉：《冷庐医话》，《中国历代名医医话大观》，第886-887页。
    (45)魏之琇编《续名医类案》“序”，第6页。
    (46)余新忠：《清代江南的瘟疫与社会--一项医疗社会史的研究》，第124页。
    (47)熊秉真：《中国近世士人笔下的儿童健康》，载氏著《安恙：近世中国儿童的疾病与健康》，台北联经出版公司1999年版，第307-第357页。
    (48)慵讷居士：《咫闻录》卷8，《笔记小说大观》第24册，江苏广陵古籍刻印社1986年版，第332页。
    (49)参见张晋藩：《中国法律的传统与近代转型》，法律出版社1997年版，第277-第302页。
    (50)相关论述可参见拙稿：《从〈医界镜〉看明清时期的行医活动》，《寻根》2010年第4期。
    (51)蒋竹山：《晚明祁佳彪家族的日常生活史：以医病关系为中心的探讨》，载《都市文化研究》第2辑，上海三联书店2006年版，第181-212页。
    (52)张国刚主编《中国家庭史》第4卷，广东人民出版社2007年版，第258-第260页。
    (53)笔者在此并无意全盘否定铃医，只是在强调其行踪特征所带来的影响而已。
    (54)关乎医案所具有的医事风险以及医家对医案趋利避害的应用，参见雷祥麟：《负责任的医生与有信仰的病人：中西医论争与医病关系在民国时期的转变》，载李建民主编：《生命与医疗》，第475页。
    (55)郭嵩焘：《郭嵩焘日记》卷1，湖南人民出版社1981年版，第91页-92页。
    (56)关于近代国家介入医事活动后对医病关系的深刻影响，笔者将另文详述。