| 清代医生的收入与儒医义利观——以青浦何氏世医为例 |
| 来源：《史林》2012年3期 作者： 王敏 点击数：
更新时间：2013-05-19 |
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【内容提要】清代靠行医致富者不乏其人，但医生的经济状况与其医学声誉并不一定相符，甚至颇多悖反。本文通过梳理清代著名世医家族青浦何氏的生活史资料，分析其收入来源构成与家族经济状况，剖析其背后的医患关系与儒医义利观等深层次社会、文化因素，揭示清代精英医者普遍面临的“过度道德化”困境。
【关 键 词】儒医/义利观/象征资本/过度道德化
【英文标题】Doctor's Income and the View on Benefit and Justice of Confucian Medicine in Qing Dynasty
行医在明、清时期是赚钱但竞争激烈的行业，尤以名医汇聚的江南为最。从众多“弃儒业医”的例子可知，①行医比起漫长而艰辛的科考，进入门槛相对较低，而且能迅速地获取经济报酬。
从古到今，医界中一直不乏靠行医致富者。清代黄退庵《友渔斋医话》中提到：“每见有名医家，不数年间，必获厚资。”②嘉庆《硖川续志》卷7《耆旧》记载，硖石的郭广琛“家世以妇人医名，遂弃之(举业)以养母……中年后，医之所人，岁必千金”。③吴医顾雨(玉)田，“扬州人以千金求其一至为幸”。④可见，对于一些名医以及医学世家，行医收入是相当可观的。甚至，不乏一些专科医人“止恃一秘方”而致富的例子。《医界镜》、《壶中天》等清代卫生小说，也反映出具有一定名气的医生，可以在数年内积资买房、买地，过上有仆人伺候的阔绰生活。
同时，历代医著、医话中屡有病人因“汤药之资，罄尽家产”的记载。⑤唐代文人陆龟蒙形容自己生病时，纵然不是良医也索价很高，使他不得不节衣缩食才付得起医药费，卢照邻生病时也是“破产以供医药”，⑥民众经常为昂贵的药费和医疗费用所苦，从中亦可反观古代医药行业是一个可以获利颇丰的行业。
但是，笔者在梳理一些世医家族的资料时，却得到这样一个直观印象：他们整体的经济状况并不是十分理想，更非富裕之家。尤其对于家族中一些有名的医生来说，其经济状况与医学声誉并不相符。为什么他们杰出的医学成就没能换来丰厚的经济收入呢?
笔者将以留存生活史资料相对丰富的清代世医家族青浦何氏为例对此加以分析。青浦何氏为著名的医学世家“江南何氏”之青浦分支，其家族发展历史最早可追溯到宋代，家族中行医者遍布江浙各地，尤其集中于镇江、松江两地，历宋、元、明、清四代，长达800多年。⑦清代乾隆年间，何王模(1703—1783)从江苏奉贤庄行镇迁居江苏青浦北簳山(位于今上海市青浦区)，是为江南何氏青浦一支的开端。
从《簳山何氏族谱》等资料看，⑧青浦何氏尽管代有名医，但整体经济状况并不宽裕，以至于父辈去世后，本来致力于科考的子辈不得不中途而退，习医谋求生计。其族人何其超的经历充分验证了这一点。何其超(1803—1871)，字超群，号古心，晚号藏斋，曾追随桐城派文人姚椿学习，诗文颇有成就。其父何世英早逝，何其超从母训习举业，附读北簳山胡氏家塾，但修膳无出，“乃就商于本宗膳金十八两，堂兄韦人、希白、小山、锡光、吉甫五股公贴修金三两，从十指出”。⑨
从族谱的这段记载可知，何氏没有能力建立族学，亦没有能力对族中子弟求学进行常规性的资助，以至于这个年幼好学的孤儿只能附读于其他宗族私塾，从宗亲处借来微薄的资金作为学费。其师青浦诸生陆德良(兰阶)得知这一情况，都不忍心收他的学费。“三年不继，则卖外祖母田六亩，又读三年”，⑩如此苦苦支撑，最终还是未能在科举之路上坚持走下去。在获得廪膳生的功名后，何其超就为了供养家庭而放弃举业，开始行医。
同时，透过青浦何氏的案例，我们亦可以看到，清代医生的收入来源构成比较多元。除了诊金之外，有些患者还会馈赠不同种类的礼物给医生，从贵重的古董、文物、字画、书籍到日常生活用品都有。此外，还有一些难以计算其金钱价值的酬医方式，比如资助医生整理出版著作，题写诗文字画等赠医，为医生撰写匾额、传记、墓志铭等等。而传扬医者的声誉，在主要依靠“口碑”建立社会信任的传统医疗场域，对于医者无疑是一种宝贵的“象征性资本”，可以为其争取更多的患者资源，当然这同样是无法计入直接的金钱考量之中的。因此，古代医患之间的馈赠交往，具有功利性与超功利性相结合的色彩。
一 诊金收入
按照张仲礼先生的测算，19世纪行医的绅士平均年收入为200两银子，远远高于当时普通劳动者的年收入(除雇主提供的伙食外，每年只有5—10两银子)，也比做塾师的绅士年收入高，但低于游幕的绅士，更远低于县、州、厅这些中国基层行政单位中行政长官的收入。具体数字见下表。(11)
这其中，“绅士身份”是一个值得注意的关键词。张仲礼先生认为，是否具有绅士身份，决定了从事同一职业者可能收入悬殊。比如，儒医很多是具有绅士身份的，其收入高于普通医生。
那么，张仲礼先生是如何测算出具有绅士身份的医生年平均收入为200两呢?事实上，他主要是通过推测得到了一个大概可能的数字，而这一推测的参照系是具有绅士身份的塾师平均年收入为100两。张仲礼先生从一些医生传记和地方志记载中得到了“医生收入应高于塾师”这样一个印象，因此推测医生收入为200两。对此，张先生也一再强调，该书中有关绅士各种收入及国民生产的数据，虽然是在对多方面材料(包括上百种地方志与族谱等)作了仔细分析后才得出的，但仅是估算的约数，只是提供一个大致的数量概念。
因此，笔者在对何氏家族医生所留下的生活史资料进行梳理后认为，张仲礼先生的数据可以作为一个重要的参照，但传统社会的医生收入构成其实是非常复杂、多元的，诊金并不能完全体现出医生的收入，同时还有以物品形式，以及无法以金钱计量的隐晦形式出现的医生收入。如果要考察医生的经济状况，后述几种类别也应该考量进去，才能得到一个更为具体、直观、感性的认识。
笔者虽然没有精确的数据来测算何氏家族成员的行医收入，但从族谱以及家族成员的文集中可大略估量出其经济状况：行医可以保障一家人衣食无忧，供养子弟受教育和参加科考，尤其是有一定名望的医生，其病患中有相当一部分是富裕阶层或官吏，给的诊金相对较高，经济状况更好一些，但也绝对称不上富裕。而且一旦中止行医一段时间，生计即成问题，而更多的家族成员则终生都受着经济窘迫的困扰。
簳山何氏始迁祖何王模为诸生，两试棘闱不售。尽管科举受挫，但父亲何炫为江浙知名的医生，他尚能过着逍遥书生的生活。不过父亲去世后，由于与兄长不和，何王模不得不中年始读医书。他靠行医的收入积资数年，卜宅于簳山之阴，是为青浦何氏的祖屋。“宅之东有隙地，筑室数楹，疏泉叠石，种梅数十本，颜曰香雪轩”。何王模晚年寝息其中，与胡恪靖、尹文端、何义门、沈归愚诸名士吟咏唱和，结“问梅诗社”，生活非常雅致潇洒，可推知其经济状况应该是不错的，至少维持一家人的基本开销绰绰有余。(12)
何王模之子何云翔亦获生员资格，继承祖业行医，但死后“所遗实不及中人产”，不足以维持子孙生计。因此，儿子何世仁依旧不得不靠医术维持生计。(13)嘉庆《松江府志》卷61《艺术》称何世仁“尤神望闻之术，活人无算。居簳山草堂，门前舟车恒塞，衢巷不通”。诊务如此繁忙，想来收入应该不少，“所得四方酬币累巨万”，但何世仁生平“视金钱如泥沙，遇窭者施钱市药，宗党丐贷罔弗应”，仗义疏财之事不少，窭人来诊，恐其不能自给，还助以药饵资。遇到不治之症，“必婉言以慰之，俟其出，密告其从者以不治状，而反其币”，(14)还曾独立出资刊印王昶等编订的《陈忠裕公全集》。(15)因此，何世仁去世后，留下的财产非常有限，以至于子孙“守制坐食，周年以后，积逋至三千余金”，经济状况万分窘迫。卖掉一部分田产还债后，仅剩薄田一百二十余亩，分到四个儿子手中的就可想而知了。(16)
何世仁之子何其伟(1774—1837)，字韦人，又字书田，晚号北簳山人，是青浦何氏最有名望的医生之一。他在逝世前一年写下一篇回忆自己一生经历、事迹的长文《竹簳山人添岁记》(后简称《添岁记》)，约一万二千字，其时间跨度从他幼年到63岁，跨越了乾隆、嘉庆、道光三朝，到道光十六年止，总共约60年的时间。(17)其中也包含一些涉及清代医生收入、经济状况、医患馈赠往来的珍贵资料。
《添岁记》以及何氏后人根据《添岁记》资料整理成的《清代名医何书田年谱》(学林出版社1986年版，以下简称《何书田年谱》)中明确提到诊余数额的只有寥寥几处：
嘉庆二十年乙亥春，赴崇明祝氏视疾，得效，馈银三百两，嘉庆二十二年丁丑初八日，应上海朱氏之招，疾瘥，赠洋钱一百二十枚。(18)
有海宁硖石镇蒋春园者，进危疾，介吴姓友携佛银八百为聘。(19)
在后一个案例中，由于何其伟赶到时，患者已不治，何其伟退还了预先支付给他的诊金。作为一名儒医，他认为这是自己应有的操守。
有海宁长安镇陈翁号耐圃者，以其子春樵司马患吐血症，招往诊视……至则病入膏肓，即欲告别。陈翁哀恳攀留，馆山人于别业，供肴极丰。日为病者处方，半月之间幸未见血。至霜降节始得脱身而归，临别见馈佛银二千。(20)
对于这笔钱，何其伟虽然收下了，但感觉非常愧疚，因为他最终并没有治好陈翁爱子的病。
上述资料涉及银两、佛银、洋钱等不同的币种。“佛银”是清中期至民国初期闽台等地对西班牙“本洋”的一种称呼，一枚“佛银”折合银两约六钱二分，佛银八百约合500两银子，佛银二千约合1200多两。洋钱则是清代对外国流入的银铸币的称谓，因其按枚计值，便于应用，民间使用日益广泛。道光十三年(1833)，洋钱一枚，通常可作漕平七钱三分，价昂时可作七钱六分；1837年时可换八钱一二分。那么，洋钱一百二十枚约合100两银子。(21)何其伟特别提到了这几笔诊金，可见属于他行医历程中少有的比较丰厚的收入。
如果对照前述张仲礼先生统计的医生平均年收入为200两银子，那么何其伟的这几笔诊金的确颇为可观。因此他行医期间，家庭经济状况维持在一个比较不错的水平，能够持续地聘请馆师在家中教育子弟，并且有余力资助宗族中人。他在去世那年，还用一百两银子葬同高祖之兄弟侄辈久厝棺十二具。(22)
《红楼梦》中提到的一个关于医疗的细节或许也可以作为考察清代医生诊金的一个参照。贾宝玉的丫鬟晴雯病了，请来一位大夫胡君荣诊治，尽管贾宝玉对他开的药方并不认可，但既然请来了，诊金还是要付的。给多少呢?按照当时的行情，老嬷嬷建议：“少了不好，看来得一两银子，才是我们这样门户的礼。”宝玉道：“王大夫来了，给他多少?”婆子笑道：“王大夫和张大夫每常来了，也并没个给钱的，不过每年四节一个趸儿送礼，那是一定的年例。”(23)
这里透露出两个信息：一是当时的大户人家，请医生上门诊治，每次至少要给到一两银子的酬金。晴雯仅仅是个略为体面的丫鬟身份，如果给主子看病，应该价格更高；二是还有一种“年金制”，即医生固定为一家或几家诊病，凡该家族中有人患病就上门诊治，每年该家族支付医生一定数额的“年金”。
清代扬州名医李炳(1729—1805)就曾做过这样拿“年金”的医生。有洪姓商人慕名“以五百年金聘李之楚，居楚者二年”。(24)这样的收入应该说是比较丰厚而且有保障的，看来也是当时富贵人家通行的一种做法，可以比较方便、快捷、舒适地获得医生的上门服务，而这样的医生，想必是经过他们精心品择的良医，这也在一定程度上保证了医疗质量的稳定和医患之间的相互信任和良好沟通。当然，对于医生来说，如果能固定地为几个大户人家看病，不管是每次收诊金，还是拿“年金”，收入就都有保障了。
二 医患馈赠
除了支付每次出诊的诊金之外，传统社会的病家亦有一些其他的酬医方式，尤其是文人士大夫，他们的酬医方式往往淡化金钱色彩，充满了文人的风雅气息。
(一)以诗文酬医
康熙辛卯(1711)，李光地门人陈汝楫忽患重疾，群医束手，最后被青浦何氏始祖何王模之父、何氏奉贤支名医何炫治愈。陈汝楫感激之余，认为“赠人以金，不若赠人以言”，遂请其师李光地撰文表示感谢。李光地以前在维扬的时候，也曾找何炫看过病，因此爽快地答应，撰《赠自宗何子序》，回顾了自己和弟子请何炫诊病的经历，并以“良医良相”之说来赞誉何炫的高明医术和高尚医德：
何子自宗，天人之学淹贯胸臆，惟以济人为心，不以利己为念，视人之疾，犹己之疾，视人之危，犹己之危，未尝责报。四方荐绅及闾阎之寒士，靡不德之，争其所至为幸。由此观之，谓非良医可乎?康熙辛卯，余门人吴趋陈汝楫，学守士也，忽撄重疾，虽法医视之，咸以为非何子自宗不为功。已而何子至，慨然切其脉，洞明阴阳表里虚实之故，良剂甫投，起将危之疾而复安，自非良医妙术，曷克臻此耶?陈生深感其德，谓赠人以金，不若赠人以言，遂装潢缥轴，嘱其师走笔以谢之。余念昔在维扬，亦感何子医药之惠，今虽王事鞅掌，宁敢惮劳而不一书其实行耶?乃志之曰：夫医之术，其来尚矣，自神农尝百草以救民，历千万年莫得而废也，其间名有可闻、德有可仰者，歧跗雷和卢扁仓意数人而已，求其能继遗踪者，非何子而谁哉!何子家承数世之医，存心爱物，德术并彰，良医之功，洵可视诸良相也。(25)
何其伟为自己科考时代在云间书院就读时的老师王芑孙诊治风痹，王芑孙在其《渊雅堂编年诗稿·壬申诗》中以自嘲调侃的口吻记述了这次看病的经历：
比苦风痹之疾，携幼子嘉禄，渡泖小憩北郭之沈氏园林，往招青浦何书田其伟来视疾诗：……簳山何生世医胄，宋元禁秘方书传，闻子频年籍门业，颇亦挟术求餐钱，我虽无钱子所眷，得讯那不劳拳拳，烟波相望仅一舍，速来处方消烦 ，天寒日暮北风厉，慎莫雪中作回传。(26)
王芑孙在叹息何其伟“挟术求餐钱”的同时，也毫不掩饰自己的清贫，“我虽无钱子所眷”，老师没有钱，学生自然也不会跟老师计较诊金。王芑孙病愈后，还召集一帮文人弟子到何其伟的簳山草堂拜访，逗留竟日，吟诗作赋，并为何其伟的一处居所题名“停沤舫”，以志雅游，兼有谢医之意。(27)
何其伟为苏松太观察钟琦的夫人治病，钟琦题写“余艺济人”四字相赠；为郡守宋如林治疗暑疟，蒙“廿世家传”赠额，其曾祖父何王模及父亲何世仁的事迹均被采入新修府志，这也可以说是一种变相的回报医生的方式。(28)光绪六年(1890)，王树棻任宝山县令，其次子生病，朋友引介何其伟之子何鸿舫为其医治，得瘥。王树棻感念之余，为何鸿舫的《还如阁诗存》撰序。(30)
根据青浦何氏后裔何时希先生编著的《何氏八百年医学》的记载，何氏收藏的清代以来名人题咏书画墨迹共80余件，包括林则徐、张照、尤侗、汪大经、郭麐、钱侗、梁山舟以及吴昌硕、谢稚柳、唐云、江寒汀等为何氏家族成员所题写的诗词画作，其中不少带有明显的酬医之意。试举《尤侗悔庵赠名医何自宗诗》为例：
……惭余按剑遭坎坷，无端又被二竖磨，与君倾盖未眉语，谈笑为余起沉疴。试今把盏东窗下，象板鸾生发笑歌。畴夜病中君未至，绛烛一枝光如二，纱窗隔眼知几行，枕内敲砧心似醉。拍手呵呵笑语声，长衫巨履何先生，偏传三界医王诀，不带俦人肘后经，别有神针回磨蚁，吾侪空自有青萍。先生便便腹，十指调玉烛，能啖逸少鹅，勿羡(按：原缺二字)粟，不弃张子専，也食长公肉，不用齐王鸡，陶公秫自熟，痛饮白堕杯，善听巴人曲，独慕西施乳，肯把广寒玉……(31)
从诗中所见，尤侗患病后非常痛苦，目眩耳鸣、心慌不定等症状都显露出来了。幸而何炫到后，施以针术等治疗，立起沉疴。诗歌还将何炫“长衫巨履”、胸有成竹、药到病除的名医风采刻画得栩栩如生，把病家以丰盛的美食款待医生、把酒听曲的场景也描绘得生动传神。
(二)馈赠礼物
病家有时也会馈赠礼物给医生。道光庚寅(1830)九月何其伟生病，“时调任苏州太守、前松郡守同安苏公廷玉知山人病，见饷燕窝八两”，并在次年为何氏家谱撰跋。(32)
清代著名学者钱大昕曾求诊于何世仁，以《廿二史考异》一部作为医礼相赠，并题隶书款联。(33)这样的礼物馈赠方式充满了文人的风雅气息。
郭麐与何其伟初为文字之交，后来生病时也时常找何其伟诊治。道光十一年(1831)郭麐患泻痢之症，以诗邀何其伟诊治，其中有“寄语何点何时达”之语，似乎病情已告急，期盼医生早日到来。(34)是年郭麐去世，何其伟写作《闻郭复翁讣为诗哭之》，其中有“两放扁舟问郭公，参苓珍剂竟无功，鬓毛半百风尘里，心血全消著述中”之语，可知何其伟当年曾两度为郭麐诊病。郭麐酬之以南朝梁代普通年间的砖砚和所题诗扇，何其伟又作《谢复翁见贻普通砖砚》一首致谢。(35)两人之间诊病、诗文往来颇为频繁。
何鸿舫《还如阁诗存》中有《普通砖砚》一首，细致描写了这具珍贵的砖砚行状：“予家藏普通砖砚，有朱竹坨、翁覃溪、阮芸台、伊墨卿、陈曼生诸公题铭，云是梁太子文选楼物，修四寸余，广三寸，高杀之右有普通元年四字，多剥蚀文，受墨处则光润益墨，不让中下水岩品也。”(35)梁代的文物，加上诸名士题铭，当价值不菲。
《何氏八百年医学》中，曾特别提及林则徐赠予何其伟作为医礼的四件文物：晋瓷辟邪、宋独角犀铜壶、宋铜十三峰笔山、明宝石蓝瓷筒(原为明末名士宋征舆所藏)，两铜器常置于诊桌上，后世子孙颇引以为荣。目前这四件文物已捐藏于中国中医研究院。(36)此外，在何其伟60大寿的时候，林则徐还亲书“菊井活人真寿客，簳山编集老诗豪”联语，遣员祝寿。(37)
“市场交易与礼物交换混合在一起”，(38)馈赠礼物既作为患者对医生的报偿，又表示感激之情。但这种礼物形式的医酬，难以直接估量其价值，因之无法计量入医生的货币收入统计之中。而人情、面子等影响下的医患馈赠体系，反而有可能阻碍了医生获得更多的现金收入。
三 口碑与荐医
除了上述有形的金钱或诗文、物品馈赠之外，曾有论者以“象征资本”来指称病患给予医者金钱之外的报偿，即医者所追求的名声，以及附着在其下的个人品位、道德修养等抽象目标。这些虽然可以由医者自己宣扬，但若借由病人之口说出去，无疑更具有说服力和可信度，容易帮助医者获得不同人群的社会信任，进而扩大患者资源。(39)在传统社会，由于缺乏行医资质认定以及系统化的医疗制度管理，“口碑”就成为普通民众择医最重要的参照系，亦成为医生最重要的社会资本。尤其是那些地位较高的官员士大夫，他们的信任和口碑传扬，对于医者更可以说是比直接给予丰厚的经济报酬，具有更深远的价值。
从几则何其伟为官员及其亲属诊病的记载中可以看出，“推荐”是他得以为官僚阶层诊治的重要渠道。
(道光九年己丑)同安苏公鳌石守松郡时，介李颖香学博，邀视其夫人之疾……苏公遂以山人为能，后迁擢他省，常治书以志感念，并为延誉焉。
(道光十二年壬辰)林少穆中丞于壬辰夏来抚吴，其冬十二月，以夫人病，遣辕弁见招，苏公子小鳌口荐也。(40)
时莱臧司马以少女新归与中丞之长公子，假馆葑门之井仪坊巷，其夫人患时疾，邀视，至则莱臧司马亦以冒暑致病。山人为其内外处方治药，晨夕不得少休，至一月后，始获全痊而归。(41)
何其伟为松郡太守苏廷玉的夫人看病，就是由于李颖香学博的推介；后来何其伟为时任江苏巡抚的林则徐的夫人看病，则是由于苏廷玉的公子小鳌的推荐；林则徐的亲家陆莱臧本就是何其伟的文友，他和家人生病也请何其伟诊治。这样一种患者资源的获取，是与官僚士大夫及其社会网络密切相连的。而当他成功治愈了林则徐夫人之病，获得林则徐的认可和信任后，更是名噪吴中，患者蜂拥而来，使得他终日奔走官厅，不胜劳瘁。
社会信任的价值体现，不仅在于医者获得精神、文化层面的认可与尊敬，更体现在争取更多、社会地位更高的患者资源这样的“功利性结果”。因此，它呈现为一种较之直接的金钱、物品往来更为抽象、隐晦的“象征资本”的交换，而且回报也并非能够简单地以金钱来计算。
四 义利之间：古代儒医的经济伦理观
于是，我们发现一个很有意思的现象：古代的儒医与那些士人身份的病家似乎达成了一种默契，双方都回避直接谈论金钱问题，而更倾向于构建一种温情脉脉的、充满文人风雅气息和文化品格的医患关系。那么，面对广大的底层民众，儒医又会秉持什么样的金钱观呢?
医家以医为谋生工具，那么同其他职业一样，便不能不向病家索取报酬。然而，古代中国并无关于医生诊金的统一标准，给医生的报酬具有很大的弹性空间，根据医生的名气、病情的严重程度与病家的经济状况等而各有不同。从情理上说，在医学社群中地位较高的儒医，获得的医酬也理应较多。前述张仲礼先生就认为，具有绅士身份的儒医比普通医生的收入要高。然而，从古代各种医学史资料中，我们得到的印象却并不纯然如此。许多为儒医所不屑的“时医”、“俗医”，靠撞大运治好人的“福医”，甚至基本不通医理、仅仅凭借一味“秘方”行世的专科医生、草泽医生中，行医致富者大有人在，而儒医中穷困清贫者则不乏其例。医生的经济状况与其社会地位、文化等级似乎发生了一定的错位。
这些信息透露出，医生的报酬在古代社会并不完全是经济问题，其中掺杂了复杂的道德、社会因素。
明代李梃在《医学入门》中强调，医生不能索取重酬，而应“纵守清素，听其(病家)所酬”。(42)在中国传统社会上千年的医学历史中，这的确是中医开业的一个约定俗成的规则，即医生并不会对诊金作明码标价，而是听任病人给酬，多少不计。同时，李梃还特别将隔纱诊妇人脉作为医律一条：“(医者)必以薄纱罩手，贫家不便，医者自袖薄纱。”(43)明代陈实功甚至认为，遇到那些贫困的病人，医者不仅要免费施以医药，更应该视自己的经济状况，助以一定的钱财，否则，患者有药而无饭食，依然性命难保。(44)这实在是一种非常道德化的要求。
在儒家思想占统治地位的社会，儒家的世界观和方法论不仅渗透到医药理论中，而且深刻地影响着医者的人生态度与行为准则。宋代以来医学日益倾向于比附儒家传统，“儒医”成为医者社会声望的象征。“儒医”的象征价值预设着从一般的文本知识——尤其是儒书——入手，进而研读医籍，不仅使医者得识病征，还能深入伦理；因着书本的涵育，使医者沉浸于书中的各种道德规范，如轻财、孝顺等等，而非唯利是图的医工。因此，“儒医”不仅意涵着因穷理而技艺高深，同时也意味着医者的“儒行”。(45)
明代龚信在《古今医鉴》中对“明医”和“庸医”有非常深刻的论述和褒贬：
今之明医，心存仁义。博览群书，精通道艺，洞晓阴阳，明知运气。药辨温凉，脉分表里，治用补泻，病审虚实，因病制方，对证投剂，妙法在心，活变不滞。不炫虚名，惟期博济，不计其功，不谋其利，不论贫富，药施一例，起死回生，恩同天地。如此明医，芳垂万世。
今之庸医，炫奇立异，不学经书，不通字义，妄自矜夸，以欺当世。争趋人门，不速自至。时献苞苴，问病为意，自逞明能，百般贡谀。病家不审，模糊处治，不察病原，不分虚实，不畏生死，孟浪一试，忽然病变，急自散去，误人性命，希图微利。如此庸医，可耻可忌。(46)
这里面，既有医疗技术水平的高下之别，更重要的是医德、医风截然不同。对于医者来说，践行儒家以“仁”为中心的道德理想，最核心的原则就是不以治病为敛财手段，而致力于济世救人。古代所有关于医学伦理的论述都会强调医家对待病人应不分贫富贵贱，“普同一等，皆如至亲”，视医者重利敛财为“仁之贼”。(47)
甚至，一些有德行的医生会更看重给穷人治病。明代一位名叫姚蒙的医生，每当碰到穷人病患，不仅免费施方药，而且根据病情需要，有时每天两三次为其诊治，但富人请他去看病，他却不紧不慢，有时还拒绝去，他的理由是：“此辈库有银，仓有粟，死亦何害?若贫者自食其力，妻孥赖之，安可死耶?”说得明明白白，穷人生病，可能一家老小跟着饿死，富人生病则不至连累家人，因此救助穷人病患更为迫切。(48)
青浦何氏历代家训中都有关于医德的内容，家风一以贯之，在多位成员身上都得到了体现。
何其章曾如此讲述他对待富贵患者与贫贱患者态度，与前面列举的明代医生姚蒙颇为相类：“以重币招我于百里外，皆富贵人也，病过五分，即却谢之。余问故，曰：富贵人沉溺其心者重，无可返之心，即无可返之病，贪其币去，死尚一二年，百剂迁延，千金可致，吾不为也。若数十里内贫贱人病，虽至六七分，且无金，吾乃曰：病三四分耳，可治。”(49)显然，何其章更倾向于去尽力挽救贫贱患者的生命，虽然患者可能连微薄的诊金都付不出。而且，这样的做法对于一个古代职业行医者来说是有风险的。为了安慰病人，他故意把穷人的病情说轻，如果治好了，无助于提高医者的声誉，如果病人死亡，他还要受“医杀之谤”。设若非胸怀“行仁”的道德理想，一个医者是绝不会如此“违反经济理性”行事的。
何其伟之孙何运亨，咸丰庚辛间(1860—1861)医寓上海漕河泾，当时正值太平天国运动，西北各乡来此避难者数万人，运亨“既悬壶于斯，求治者日众，遇有贫病，不取酬仪，并给以药，活人无数，病者咸德之。况日积医资，分给三党，以及同乡，可谓见义勇为，令人闻而起敬矣”，(50)因此，何运亨行医“岁得酬金以万计，皆挥手去，故身后萧条”。(51)
青浦何氏在诊病之外，同时也开设药店。何其伟之子鸿舫就在重固镇开有寿山堂药店。遇到生活艰窘的病人，除了不收诊金外，何鸿舫总是温言安慰，并由他在药方上加盖“免费给药”的图章后，即可在他的寿山堂药店里领药。他的药案旁放着一只钱斗(即柳条制的量米容器，能容一斗米，一般也用以盛放铜钱)，里面有红头绳串好的铜钱，每串数十枚，每当遇到贫困病人，他不但免费诊疗给药，还常取钱串给病人带来的孩子，或是陪来的家属，叫他们买些“过药”吃(中药一般味比较苦，服药后习惯都要吃些糖或水果以过之，谓之“过药”)，借此以为周济。候诊室的凳子，长而且宽，亦是何鸿舫吩咐特制的，让病人坐得舒服些，坐不了的病人也可以躺着。(52)
如此一来，何氏家族整体经济状况的窘迫就不难理解：一方面，他们作为医学社群的精英——儒医而跻身地方士人社交圈，虽然令他们在获取更好的社会地位和患者资源上有一定的优势，但为维系与士人阶层相对平等的交往，必耻于言利，不以获取厚酬为目的，而更看重一些精神上、文化上的交流；另一方面，他们深受儒家道德理想浸染，以济世救人之心招纳贫困的病患，不收取诊金甚至倒贴药费给病人。因此，他们往往落得“酬币虽富，而殁无余财”的境地，(53)并未能靠行医致富，从而也不能以雄厚的经济实力支持子弟参加科考获得功名，实现金钱、功名、权力之间的“良性循环”。
事实上，这不单单是何氏一个家族的特例，而是在儒医阶层中具有相当的典型性。
前面讲到过的清代扬州名医李炳，在他留下的医案中透露，有一次诊治一位姓周的病人时，因李炳“衣以破衣”，周对其态度非常傲慢和不屑。李炳的好友、著名文士焦循在为其所作的墓志铭中说：“君为贫人贱士治疾，必竭尽心力，寒暑暮夜，闻召即行，而短于伺候富室显者，故身后无余财。”可知，李炳的“身无余财”是由其重义轻利、不趋富贵的秉性造成的。以至于李炳去世后，焦循还要操心其遗孤的抚养问题。(54)
如果从这个角度来审视儒医的命运，则不可避免地会感受到一种悲剧的悖论。医疗从来都不是纯粹的市场交易行为，即便是在最为商业化的社会中，医疗也打上了浓浓的道德经济(moral economy)的烙印。在道德以及对经典医学文本的把握等“象征资本”(55)为儒医带来更多患者资源的同时，摈弃“逐利”行径的道德理想也阻碍了他们同比例地扩大自己的经济利益。这对于精英医者来说，或许就是一种“过度道德化”的困境。
传统社会的医疗市场，是一个自由放任、缺乏制度管制的市场，因而也是一个高度依靠道德自律的市场。问题在于，道德自律似乎只对那些“在乎道德”、或者说本身已具有较高医德的医者起作用，而这部分人，恰恰是最不需要道德来约束的。那些真正需要被约束者，则又是不在乎道德的。
这实在是一个颇为吊诡的困境。
不过，在传统医疗中，我们也不应忽视还有一种对于义、利的折中态度，即不可求利，但也不妨得利。医乃仁术，当以德统术，德术相融，修德精术，利不求自得，自然实至名归。如清代名医徐大椿云：“况果能虚心笃学，则学日进，学日进，则每治必愈，而声名日起，自然求之者众，而利亦随之。若专以求利，则名利必两失，医者何苦舍此而蹈彼也!”(56)
这里强调的是“修德精术，利不求自得”的境界。虽然儒家在义、利之辩中坚定地站在了重义轻利的高度，但也并不拒绝正当的个人利益，只是不屑于那种“汲汲求利”的小人姿态，这非常典型地体现了儒家一贯秉持的现实主义人生态度。
只是，能做到在“道德正确”的前提下，于义、利之间挥洒自如的医者，实在并不多见。这需要一种非常高明的平衡术。虽然从根本上说，医患双方是一个利益共同体，病人因自己的健康需求而求助于医生，医生以提供医学知识和技术的方式服务于病人，并向病人收取医疗服务费用，但医患关系绝不是简单的医疗资源的“提供者”与“使用者”的关系，更非以往所说的在“不为良相，当为良医”思想主导下形成的“患者求医生、医生则普度众生”这样“和谐”的关系。(57)受到错综复杂的社会环境因素的影响，医患之间多层次、多向度的互动与博弈，贯穿着整个诊疗过程，这使得传统社会的医患关系充满了矛盾性和张力。只有充分理解这种复杂性，才能在某种程度上解释古代医者的道德追求与经济困境。
注释：
①宋元以来，“弃儒业医”日渐成为士人中较为常见的一种现象，因举业不成而改从医业并成为著名医家者不胜枚举，李时珍、张元素、刘完素、葛应雷、喻昌、汪昂、张璐、吴瑭等，都是弃儒从医并在医学史上作出杰出贡献的人。关于士人“弃儒业医”，陈元朋、祝平一、梁其姿、邱仲麟、谢娟诸位先生已有较详尽的研究，参见陈元朋《两宋的“尚医士人”与“儒医”——兼论其在金元的流变》，台湾大学出版委员会，1997年；祝平一《宋、明之际的医史与“儒医”》，《中研院历史语言研究所集刊》第77本第3分(2006年)；梁其姿《宋元明的地方医疗资源初探》，《中国社会历史评论》第3卷；梁其姿《明代社会中的医药》，《法国汉学》第六辑；邱仲麟《绵绵瓜瓞：关于明代江苏世医的初步考察》，《中国史学》(日本)2003年；邱仲麟《明代世医与府州县医学》，《汉学研究》2004年12月；谢娟《明代医人与社会——以江南世医为中心的医疗社会史研究》，《江南社会经济研究·明清卷》，中国农业出版社2006年版，等等。
②黄退庵《友渔斋医话》之“橘旁杂论”下卷“医资须行好事”条，收录入曹炳章辑《清代名医医话精华》，北京农村读物出版社2007年版，第34页。
③王德浩纂《硖川续志》卷七《耆旧》，收入《中国地方志集成》，据清嘉庆十七年(1812)刻本影印，江苏古籍出版社、上海书店、巴蜀书社，1991年版。
④李斗：《扬州画舫录》卷10《虹桥录上》，广陵书社2010年版，第245页。
⑤孙思邈在《备急千金药方·本序》中自述：“吾幼遭风冷，屡造医门，汤药之资，磬尽家产。”人民卫生出版社1955年版，据江户医学影北宋本。
⑥陆龟蒙：《自怜赋并序》，《全唐文》卷800；卢照邻：《寄裴舍人遗衣药直书》，《全唐文》卷166。分别见于《续修四库全书》第1647册，上海古籍出版社1994年影印版，第506页；第1636册，第589页。
⑦中国医学史著作中多有提及江南何氏事迹者，如范行准《中国医学史略》第六章《门阀与山林医家分掌医权的医学成熟时期》，中医古籍出版社1986年版，第63页；陈邦贤《“江南何氏二十八代世医”访问记》，《上海中医药杂志》1957年第12期。医学史界对于“江南何氏”的研究，主要包括对其家族成员医学著作、医案验方等的搜集、校勘、整理、评价等，其集大成者当推何时希先生主编之《何氏历代医学丛书》，煌煌三十余本由学林出版社在1982年至1989年间陆续出版。
⑧何廷璋重修、何绘书校刊《簳山何氏族谱》不分卷(4册)，上海市青浦区档案馆藏刻本。
⑨⑩何其超：《先妣陶太孺人述略》，《簳山何氏族谱》第2册，第13—15页。
(11)关于绅士收入具体数据参见张仲礼《中国绅士研究》下编“中国绅士的收入”，上海人民出版社2008年版，尤其是第217、233、301页。
(12)何其超：《曾王父铁山府君述略》，《簳山何氏族谱》第1册，第3—4页；何鸿舫：《香雪轩记》，转引自何时希编：《何氏八百年医学》，学林出版社1986年版，第157页。
(13)何其伟：《先大母汪太安人事略》，《簳山何氏族谱》第1册，第9—10页。
(14)秦瀛：《何君墓表》；王芑孙：《何元长传》(《惕甫未定稿》卷9，《续修四库全书》第1481册)；石韫玉：《何元长墓志铭》(《独学庐三稿》卷5，《续修四库全书》第1466册)。三文均收录于《簳山何氏族谱》第1册，第13—22页。
(15)陈忠裕公即明末抗清名士、几社成员陈子龙(1608—1647)。陈子龙在江南文坛享有盛誉，但其著作长期被清王朝禁毁，颇多散佚。直至乾隆四十一年(1776)颁布《钦定胜朝殉节诸臣录》，表彰陈子龙“学问淹博，猷为练达，贞心可谅，大节无亏，今谥忠裕”，为陈子龙等一批明朝旧臣“平反”，其著作才被开禁。自此，一些仰慕陈子龙的文人学士就可以公开四处搜集陈的著作。清代著名文人王昶在《陈忠裕公全集》(清嘉庆八年簳山草堂刻本)序言中提到，从搜集断简残篇到最终合成全集刊出，共经历了二十多年的时间，早期主要发起和参与的有时任青浦县教谕的王希伊以及他的同学庄师洛、赵汝霖，还有王昶的同宗王鸿达。庄师洛在《陈忠裕公全集》跋中讲述此事原委：“予客簳山何氏……因请于主人何淡安(引者注：世仁)，主人欣然许诺，令其长嗣其伟校雠付梓，而何生平日亦笃嗜公诗文者，遂踊跃从事，七阅月而竣工。”
(16)此段中除特别标明出处的引文外，其余引文均引自《簳山何氏族谱》。
(17)何其伟：《竹簳山人添岁记》，收录入《删订医方汤头歌诀》，学林出版社1987年版。
(18)(19)(20)何时希编《清代名医何书田年谱》，学林出版社1986年版，第31页，第36页，第48页。
(21)关于清代的币制及其换算，可参看杨端六：《清代货币金融史稿》，武汉大学出版社2007年版。
(22)何其伟：《竹簳山人添岁记》，第27页。
(23)曹雪芹、高鹗著，古木点校《红楼梦》第51回，上海古籍出版社2009年版，第382—383页。
(24)焦循：《理堂日记》，国家图书馆善本库藏姚氏咫进斋抄本，嘉庆元年七月初十日。
(25)何炫著、何时希编校《何嗣宗医案》，学林出版社1982年版，第50—51页。
(26)王芑孙：《渊雅堂全集·编年诗稿》卷20，《续修四库全书》第1480册，第594页。
(27)参见民国《青浦县续志》卷11《园第》记载：“停沤舫，为何其伟子长治读书处”，并收录长洲彭诩所作《停沤舫记》：“何子鸿舫读书之处，以停沤舫名，问之，曰：吾先子之所命也，惕甫王先生自号沤翁，先子之师也，沤波舫者先生之所居也，先生往来干山，恒下榻斯室，颜曰停沤，志不忘也。呜呼!……昔余与先生少子井叔交，沤波舫为熟游之地。”
(28)何时希编《清代名医何书田年谱》，第32页
(29)此序全文见《还如阁诗存》卷1，收录入《名医何鸿舫墨迹事略及诗集》，上海中医研究所文献资料研究室资料。
(30)何炫著、何时希编校《何嗣宗医案》，学林出版社1982年版，第52页。
(31)何其伟：《添岁记》，辑入《删订医方汤头歌诀》，第22页。
(32)何时希编《清代名医何书田年谱》，第17页。
(33)郭麐：《用病中闷元韵》，收录入何其伟：《簳山草堂三稿》(上海图书馆古籍部藏清抄本)，第13页。郭麐(1767—1831)，字祥伯，号频伽，江苏吴江人。游姚鼐之门，专研诗文、书画，为浙西词派的末期人物，著作主要有《灵芬馆诗集》，《江行日记》一卷、《唐文粹补遗》二十六卷等。
(34)何其伟：《簳山草堂续稿》，抄本，上海图书馆古籍部藏，第13、14页。
(35)何鸿舫：《还如阁诗存》卷1。
(36)何时希：《何氏八百年医学》，学林出版社1987年版，第138页。
(37)何时希编《清代名医何书田年谱》，第53页。
(38)阎云翔：《礼物的流动：一个中国村庄中的互惠原则与社会网络》，上海人民出版社2000年版，第120页。
(39)涂丰恩：《从徽州医案看明清的医病关系(1500—1800)》，台湾大学文学院历史学系2008年硕士论文，第43—46页。
(40)何时希编《清代名医何书田年谱》，第45页、50页。
(41)何其伟：《竹簳山人添岁记》，第26页。
(42)(43)李梃著，何永等校注《医学入门·外集》卷7《行医规格》，中国医药科技出版社2011年版。
(44)陈实功：《新刊外科正宗》卷4《医家十要》之七，《续修四库全书》第1013册，第236页。
(45)祝平一：《宋、明之际的医史与“儒医”》，《中研院历史语言研究所集刊》第77本第3分，2006年，第420页。
(46)龚信：《古今医鉴》卷16之“明医箴”和“庸医箴”，商务印书馆1958年版。
(47)孙思邈：《备急千金要方》卷一之《论大医精诚第二》。北京：人民卫生出版社1955年版，据江户医学影北宋本。
(48)毛祥麟：《对山医话》补编，收入曹炳章：《清代名医医话精华》，农村读物出版社2007年版，第144页。
(49)钦善：《七榆草堂图记》，光绪《青浦县志》卷26《艺文》。
(50)唐锡瑞：《八愚何君传》，《簳山何氏族谱》第4册。
(51)刘江：《何母张太夫人生传》，《簳山何氏族谱》第4册。
(52)何时希：《清代名医何鸿舫传略》，上海市青浦区档案馆藏。
(53)姚椿：《韦人大兄六十寿序》，《晚学斋文集》卷5，上海图书馆古籍部藏清刻本。
(54)焦循(1763—1820)，字里堂，江苏甘泉人。嘉庆六年(1801)中举人，后绝意仕进，专心致力于学，于经学、天算、方志学等均有造诣。与医人李炳交厚，将李炳医案集成《李翁医记》二卷。此段文字资料来源于焦循：《与汪损之书》，载刘建臻点校《焦循诗文集》(下)，广陵书社2009年版，第454、445页。
(55)法国社会学家布尔迪厄在阐释场域内某些社会群体的超功利行为时指出，经济场域的运行原则并非对所有场域都合适，当各种形式的象征资本介入并起作用的时候，在某些场域就会存在对利益的集体性抑制。这一概念对于我们理解古代儒医的医疗行为时亦有启发。详参布尔迪厄著《实践理性：关于行为理论》，三联书店2007年版，第131—144页。
(56)徐大椿：《医学源流论》之“医家论”，人民卫生出版社2007年版，第95页。
(57)王明旭：《医患关系学》，科学出版社2008年版，第104页。
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